Приложение 5. Форма заявления на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 5
к регламенту

Форма заявления

на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

                               В управление коммунального хозяйства

                               администрации ______________________

                               района города Барнаула

                               ____________________________________

                                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                  физического лица-представителя),

                                   должность, полное наименование

                                     юридического лица, фамилия,

                                     имя и отчество (последнее -

                                      при наличии) руководителя)

                               ____________________________________

                               ____________________________________

                               ____________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность)

                               серия _____ N _____ выдан __________

                               ____________________________________

                                (место жительства - для физического

                                    лица, место нахождения - для

                                          юридического лица)

                               телефон: ___________________________

заявление

Прошу   выдать  разрешение (ордер) на производство земляных работ на

территории  района (продлить   разрешение (ордер)   на  производство

земляных  работ  на территории района/ закрыть разрешение (ордер) на

производство земляных работ на территории района)

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место проведения работ: ____________________________________________

____________________________________________________________________

             (точное месторасположение участка)

Сроки проведения работ: ____________________________________________

Сроки продления работ: _____________________________________________

Обязуюсь восстановить благоустройство на месте проведения работ.

Заказчик:

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя, подпись)

ИНН/ОГРН _____________________________/_____________________________

М.П.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне  разъяснено,  что  в  соответствии  с   Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7

раздела II Административного регламента предоставления муниципальной

услуги "Выдача  разрешения (ордера) на производство земляных работ",

необязательны для  предоставления  и  могут  быть  получены органом,

предоставляющим  муниципальную   услугу,   по   запросу   в  порядке

межведомственного  информационного взаимодействия (сделать отметку в

поле слева от выбранного варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу   (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование,   удаление, уничтожение персональных данных, указанных

в  настоящем  заявлении,  органом,   предоставляющем   муниципальную

услугу,   с   целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на

обработку     персональных     данных (далее - согласие)   действует

бессрочно.

В   случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в

орган,   предоставляющий   муниципальную   услугу,  с указанием даты

прекращения действия согласия.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на   информирование   о   ходе   предоставления муниципальной услуги

(при   необходимости)   путем   СМС-оповещения   по   вышеуказанному

контактному   телефону   в  соответствии с требованиями Федерального

закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___г.  ________________    _____________________

    дата подачи           подпись заявителя           Ф.И.О.

   (направления)                           (последнее - при наличии)

     заявления                                       заявителя