Приложение 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Прекращение права на земельный участок"

Приложение 5
к Регламенту

                                              Руководителю органа,

                                                предоставляющего

                                              муниципальную услугу

                                             ______________________

                                             ______________________

Фамилия ___________________________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ______________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ______________________________________________

N серия выдан _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

СНИЛС ____________________________________________________________________________________

ИНН (при наличии) __________________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________________________________

Наименование юридического лица ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) его постоянно действующего исполнительного органа, ____________________

___________________________________________________________________________________________

ИНН/ОГРН/ _________________________________________

Номера контактных телефонов ___________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _______________________________________________

N серия выдан _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании,

выданной (удостоверенной),

___________________________________________________________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________________________________

Заявление

Прошу прекратить право (расторгнуть договор аренды) ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(указать право, за прекращением которого, либо договор, за расторжением которого обращается заявитель)

земельного участка, расположенного по адресу: г. Барнаул, _______________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

с кадастровым номером ______________________________________________________________________

площадью кв. м (га),

для цели: __________________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ)
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/листов

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прекращение права на земельный участок", необязательны для предоставления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин (физические лица),	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003N126-ФЗ "О связи".

"___"___________20___г.	___________________________	____________________________
(дата подачи (направления) заявления)	(подпись заявителя)	(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)