Приложение 2. Заявление О заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена (для физических лиц)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении сервитута
в отношении земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности, и земельных участков,
государственная собственность на которые не разграничена"

                                     В МБУ "Управление "Единое окно"

                                     Администрации города Бийска

                                     Фамилия _______________________

                                     Имя ___________________________

                                     Отчество (при наличии) ________

                                     _______________________________

                                     место жительства ______________

                                     документ, удостоверяющий

                                     личность заявителя

                                     _______________________________

                                     N ____ серия _____ выдан ______

                                     _______________________________

                                          (дата выдачи и орган,

                                            выдавший документ)

                                     Почтовый адрес для связи с

                                     заявителем ____________________

                                     _______________________________

                                     адрес электронной почты

                                     _______________________________

Заявление

О заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена (для физических лиц)

Прошу заключить  соглашение  об  установлении  сервитута в отношении

земельного участка, находящегося по адресу: _______________________,

цель установления сервитута _______________________________________,

                             (указать цель установления сервитута)

предполагаемый срок действия сервитута ____________________________,

Обеспечение  моих интересов без установления сервитута невозможно по

следующим основаниям:

____________________________________________________________________

      сведения, подтверждающие (характеризующие) невозможность

        обеспечения нужд заявителя без установления сервитута

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

Результат предоставления услуги выдать:

Направить почтой по адресу, указанному в заявлении _________________

в органе местного самоуправления ___________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен (на).

Настоящее   согласие   действует в течение пяти лет после подписания

заявления.   По   истечению срока действия согласия мои персональные

данные подлежат уничтожению.

За   достоверность   предоставленных документов и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

__________________________

   (подпись заявителя)

Документы приняты "_____"______________20___г.

под N______

Специалист органа местного самоуправления __________________________

                                              (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление   и    документы   для предоставление муниципальной услуги

приняты от _________________________________________________________

"____" ________20____г.

Регистрационный N ______ Специалист ____________________________