Приложение 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления земельных
участков, находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, государственная собственность на
которые не разграничена, без проведения торгов"

                                     В МБУ "Управление "Единое окно"

                                     Администрации города Бийска"

                                     Для заявителей граждан:

                                     ФИО ___________________________

                                     место жительства ______________

                                     реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность

                                     _______________________________

                                     адрес электронной почты

                                     _______________________________

                                     Для представителя заявителя*

                                     Ф.И.О. ________________________

                                     реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность

                                     _______________________________

                                     реквизиты документа,

                                     удостоверяющего полномочия

                                     _______________________________

                                     адрес электронной почты:

                                     _______________________________

                                     Для заявителей - юридических

                                     лиц:

                                     наименование __________________

                                     место нахождения ______________

                                     ИНН/ОГРН 2 ____________________

                                     адрес электронной почты:

                                     _______________________________

Заявление

о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предоставить в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование земельный участок, без проведения торгов:

кадастровый номер земельного участка, заявление о предварительном согласовании предоставления которого подано, в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнение в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости" _____________________________,

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом ________________________________________________________________,

основание предоставления земельных участков без проведения торгов __________________________________________________________________,

(пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса) вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав ___________________________________________________________________,

цель использования земельного участка ____________________________,

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд __________________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории, в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) проектом ________________________________________________________,

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости _________________________________________________

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Наименование	Количество листов

На обработку предоставленных персональных данных согласен (на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после подписания заявления. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

в виде электронного документа, который направляется органом местного самоуправления заявителю посредством электронной почты .____________________

____________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "_____" ______________ 20___ г.

под N ______

Специалист органа местного самоуправления ________________________________
	(расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в органе местного самоуправления:

"____" ______________ 20__г. Регистрационный N ________

Специалист органа местного самоуправления	___________________	_________________
	(подпись)	расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставление муниципальной услуги приняты от __________

"____" ________20____г.

Регистрационный N ______ Специалист ____________________________

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя

2 За исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо