Приложение 3. Карта проведения тромболитической терапии

Приложение 3

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 21.12.2018 N 425

Карта

проведения тромболитической терапии

Время появления постоянных симптомов	___ ч ____ мин ___/ ____/20___
Время первого мед. контакта с пациентом	___ ч ____ мин ___/ ____/20___
Время начала ТЛТ	___ ч ____ мин ___/ ____/20___

1. Наличие показаний для тромболизиса - тромболизис только при всех "Да":

Типичные боли за грудиной, не купирующиеся нитратами, продолжительностью более 20 мин.
	Да	Нет

Общая продолжительность симптомов менее 12 часов назад
	Да	Нет

ЭКГ: подъем сегмента ST более чем на 1 мм в 2-х смежных стандартных отведениях или более 2 мм в 2-х смежных грудных отведениях; вновь возникшая полная блокада левой ножки п. Гиса; депрессия сегмента ST более 2 мм в отведениях VI + V2 с R/S соотношением более 0.8 (острый нижний ИМ), или подъем сегмента ST более 2 мм в нижних грудных отведениях V7, V8, или V9; подъем сегмента ST более 1 мм в отведениях VI + V3R или V4R (острый инфаркт миокарда ПЖ)
	Да	Нет

2. Наличие абсолютных противопоказаний для тромболизиса - тромболизис только при всех "Нет":

Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности
	Да	Нет

Ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.
	Да	Нет

Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальформация
	Да	Нет

Большая травма/операция/ травма головы в течение предыдущего месяца
	Да	Нет

Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца
	Да	Нет

Установленные геморрагический расстройства (исключая menses)
	Да	Нет

Расслоение аорты
	Да	Нет

Пункция некомпрессируемых сосудов в течении суток (биопсия печени, спинно-мозговая пункция)	Да	Нет

3. Наличие относительных противопоказаний для тромболизиса - тромболизис возможен, необходима оценка риска кровотечений:

Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 мес.
	Да	Нет

Оральная антикоагулянтная терапия
	Да	Нет

Беременность или 1 неделя после родов
	Да	Нет

Резистентная гипертония (САД>180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД>110 мм рт.ст.)
	Да	Нет

Тяжелое заболевание печени
	Да	Нет

Инфекционный эндокардит
	Да	Нет

Обострение язвенной болезни
	Да	Нет

Продолжительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (>10 мин)
	Да	Нет

4. Принятие решения: Тромболизис возможен

5. Антитромботическая терапия

Ацетилсалициловая кислота 150-300 мг
	Да	Доза __ мг	Нет

Клопидогрел 300 мг для пациентов < 75 лет, 75 мг для пациентов>75 лет
	Да		Нет
	Доза __ мг

6. Тромболитическая терапия

Масса пациента	кг
Тромболитик:	Схема введения: Болюс ____ мг. однократно Болюс ____ мг. Интервал ___ мин. Болюс ___ мг В-в инфузия ___ мг продолжительность ___ мин.
Гепарин 60 ЕД/кг болюс
	Да	Нет	, общая доза ЕЛ

7. Исходы (заполняет врач-реаниматолог)

Доставлен в

___ час.

___ мин.

Признаки ОСН

Киллип I

Киллип II

Киллип III

Киллип IV

Признаки реперфузии через 90 мин. (купирование болевого синдрома, снижение ST > 50% от исходного в отведении, где его подъем был максимальным).

Да

Нет

Осложнения ТЛТ

Да

Нет

Если да, указать:

Коронарография

Да

Нет

Если да, время доставки в Rg-операционную

____ час.

____ мин.

Кровоток в инфаркт-связанной артерии

TIMI 0

TIMI I

TIMI II

TIMI III

ЧКВ

Да

Нет

Если да, время раздувания баллона