Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности, и земельных
участков, государственная собственность на которые
не разграничена, без проведения торгов"

                                     В МБУ "Управление "Единое окно"

                                     Администрации города Бийска

                                     Для заявителей граждан:

                                     Фамилия _______________________

                                     Имя ___________________________

                                     Отчество (при наличии)

                                     _______________________________

                                     место жительства

                                     _______________________________

                                     документ, удостоверяющий

                                     личность заявителя ____________

                                     N ____ серия ____ выдан _______

                                     _______________________________

                                     (дата выдачи и орган, выдавший

                                                документ)

                                     Почтовый адрес для

                                     связи с заявителем ____________

                                     _______________________________

                                     адрес электронной почты _______

                                     _______________________________

                                     Для представителя заявителя*

                                     Ф.И.О. ________________________

                                     документ, удостоверяющий

                                     личность заявителя

                                     (для граждан):

                                     N ____ серия ____ выдан _______

                                     _______________________________

                                     (дата выдачи и орган, выдавший

                                                документ

                                     место жительства ______________

                                     _______________________________

                                     действующий на основании ______

                                     _______________________________

                                     выданной (удостоверенной) _____

                                     _______________________________

                                     зарегистрированной ____________

                                     _______________________________

                                     реквизиты документа,

                                     удостоверяющего

                                     полномочия ____________________

                                     адрес электронной почты: ______

                                     _______________________________

                                     номера контактных телефонов

                                     _______________________________

Заявление

о предоставлении земельного участка

Прошу   предоставить   земельный   участок, без проведения торгов на

праве: _____________________________________________________________

(указать вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный

      участок, если предоставление земельного участка возможно на

                      нескольких видах прав)

На основании _______________________________________________________

      (из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5,

   пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9 или пунктом 2 статьи

                    39.10 Земельного кодекса РФ оснований)

С кадастровым номером _____________________________________________,

Для целей использования земельного участка ________________________,

Реквизиты   решения   о  предварительном согласовании предоставления

земельного участка _________________________________________________

   (если испрашиваемый земельный участок образовался или его границы

               уточнялись на основании данного решения)

Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд _____________________________________________

  (если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

        изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _________________

   (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения

       объектов, предусмотренных этим документом и (или) проектом)

На обработку предоставленных персональных данных согласен (на).

Настоящее  согласие  действует  в  течение пяти лет после подписания

заявления.

По   истечению   срока   действия   согласия мои персональные данные

подлежат уничтожению.

За   достоверность   предоставленных документов и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

в виде электронного документа, который направляется органом местного

самоуправления заявителю посредством электронной почты _____________

_____________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "_____" ______________20___г.

под N ______

Специалист органа местного самоуправления __________________________

                                              (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление   и   документы   для  предоставление муниципальной услуги

приняты от _________________________________________________________

"____" ________20____г.

Регистрационный N ______ Специалист ____________________________

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя

                                    В МБУ "Управление "Единое окно"

                                    Администрации города Бийска

                                    Для заявителей - юридических

                                    лиц:

                                    наименование (заявителя)

                                    ________________________________

                                    место нахождения

                                    ________________________________

                                    ИНН (за исключением  иностранных

                                    юридических лиц): ______________

                                    ОГРН (за исключением иностранных

                                    юридических лиц): ______________

                                    адрес электронной почты:

                                    ________________________________

                                    Номера контактных телефонов*

                                    ________________________________

                                    Почтовый адрес для связи с

                                    заявителем _____________________

                                    ________________________________

                                    адрес электронной почты

                                    ________________________________

                                    Для представителя заявителя*

                                    Ф.И.О. _________________________

                                    документ, удостоверяющий

                                    личность заявителя

                                    (для граждан):

                                    N ____ серия ____ выдан ________

                                    ________________________________

                                     (дата выдачи и орган, выдавший

                                                документ)

                                    место жительства _______________

                                    ________________________________

                                    действующий на основании _______

                                    ________________________________

                                    выданной (удостоверенной) ______

                                    ________________________________

                                    зарегистрированной _____________

                                    ________________________________

                                    реквизиты документа,

                                    удостоверяющего полномочия

                                    ________________________________

                                    адрес электронной почты: _______

                                    ________________________________

                                    номера контактных телефонов

                                    ________________________________

Заявление

о предоставлении земельного участка

Прошу   предоставить   земельный   участок, без проведения торгов на

праве: ____________________________________________________________,

(указать вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный

     участок, если предоставление земельного участка возможно на

                       нескольких видах прав)

На основании _______________________________________________________

     (из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5,

   пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9 или пунктом 2 статьи

                   39.10 Земельного кодекса оснований)

С кадастровым номером _____________________________________________,

Для целей использования земельного участка ________________________,

Реквизиты   решения   о  предварительном согласовании предоставления

земельного участка _________________________________________________

   (если испрашиваемый земельный участок образовался или его границы

                уточнялись на основании данного решения)

Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд _____________________________________________

  (если земельный участок предоставляется взамен земельного участка,

         изымаемого для государственных или муниципальных нужд).

Реквизиты   решения   об   утверждении   документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _________________

  (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения

     объектов, предусмотренных этим документом и (или) проектом)

На обработку предоставленных персональных данных согласен (на).

Настоящее   согласие   действует в течение пяти лет после подписания

заявления. По   истечению   срока действия согласия мои персональные

данные подлежат уничтожению.

За   достоверность   предоставленных документов и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

в виде электронного документа, который направляется органом местного

самоуправления заявителю посредством электронной почты _____________

___________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "_____" ______________20___г.

под N ______

Специалист органа местного самоуправления __________________________

                                             (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление   и   документы   для  предоставление муниципальной услуги

приняты от _________________________________________________________

"____" ________20____г.

Регистрационный N ______ Специалист ____________________________

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя

И.о. начальника УМИ Администрации города Бийска

Е.А. Посохова