Приложение 4. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений
и выдача документов о согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

В _____________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

 (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

помещения, либо собственники

_____________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц

в случае, если ни один из

____________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                  (указывается полный адрес: субъект

                                        Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ __________________

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку,   переустройство и

                      перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                               (права собственности, договора найма,

___________________________________________________________________,

                 договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _____________

200_ г. по "____" ____________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ  с ________ по ______

часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы   в установленные   сроки  и  с      соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие   на  переустройство    и (или)  перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма   от "__" _______________ г.

N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

на переустраиваемое и (или) перепланируемое, в случае если право  на

него не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости

___________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи   нанимателя на переустройство   и (или) перепланировку жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

4) иные документы: _________________________________________________

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения в:

Направить почтой по адресу, указанному в заявлении_________________

в органе местного самоуправления___________________________________

в форме электронного документа посредством Единого портала

государственных и муниципальных услуг (функций)

   Выражаю согласие на обработку персональных  данных в  порядке,

установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"

                                                 ___________________

                                                     (подпись)

                                                 ___________________

                                                     (подпись)

                                                 ___________________

                                                      (подпись)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

      (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 200_ г.

N _______________

Расписку получил "__" ________________ 200_ г.

_____________________________

     (подпись заявителя)

______________________________________

        (должность,

______________________________________ ___________________

Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

    принявшего заявление)

Документы приняты в органе местного самоуправления:

"____" ______________ 20__г. Регистрационный N ________

Специалист органа местного самоуправления__________________________

                                                (подпись)

                                            (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления муниципальной услуги приняты

от __________________________ "____" ________20____г.

Регистрационный N ______ Специалист ____________________________