Приложение 1. Заявление о выдаче (переоформлении/продлении срока действия) разрешения на занятие народной медициной

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
Министерством здравоохранения Алтайского края
государственной услуги по выдаче разрешения на
занятие народной медициной на территории Алтайского края

Регистрационный номер:_________________ от _____________

(заполняется Министерством здравоохранения Алтайского края)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

                                      ______________________________

                                             Ф.И.О. заявителя

                                      ______________________________

                                            реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность

                                      ______________________________

                                           адрес места жительства

                                               (регистрации)

                                      ______________________________

                                          N ОГРНИП (при наличии)

                                      ______________________________

                                      N телефона, адрес электронной

                                            почты (при наличии)

Заявление

о выдаче (переоформлении/продлении срока действия) разрешения на занятие народной медициной

Прошу  выдать (переоформить/продлить   срок  действия) разрешение на

занятие  народной  медициной на территории Алтайского края сроком на

____ года.

Адрес,  по которому предполагается (осуществляется) занятие народной

медициной:

____________________________________________________________________

Перечень методов народной медицины:

____________________________________________________________________

______________                        ________________

    дата                                   подпись