Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
к Регламенту
Форма
заявления
В комиссию по землепользованию
и застройке (комитет по
строительству, архитектуре и
развитию города Барнаула)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество (при наличии)______________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
N ____________ серия ____________________ выдан ____________________
____________________________________________________________________
(дата выдачи и орган, выдавший документ)
Место жительства:
____________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
СНИЛС ______________________________________________________________
ИНН (при наличии) __________________________________________________
Номера контактных телефонов ________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Наименование юридического лица _____________________________________
____________________________________________________________________
Адрес (место нахождения) его постоянно действующего исполнительного
органа
____________________________________________________________________
ИНН/ОГРН/_____________________________/_____________________________
Номера контактных телефонов ________________________________________
Данные представителя
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
N ____________ серия __________________ выдан ______________________
____________________________________________________________________
(дата выдачи и орган, выдавший документ)
Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________,
(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
действующий на основании ___________________________________________
выданной (удостоверенной) __________________________________________
___________________________________________________________________,
зарегистрированной _________________________________________________
Номера контактных телефонов ________________________________________
заявление.
Прошу (просим) предоставить разрешение на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов
капитального строительства: ________________________________________
___________________________________________________________________,
(указываются предельные параметры разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства)
расположенного (ых) по адресу: _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N п/п |
Наименование и другие реквизиты документа |
Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа |
|
|
- в ____ экз., на ___ л. |
|
|
- в ____ экз., на ___ л. |
|
|
- в ____ экз., на ___ л. |
Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)
|
Заявители-граждане (физические лица), юридические лица |
свое согласие |
|
Заявитель-представитель |
свое согласие, а также согласие представляемого мною лица |
на обработку персональных данных в соответствии с требованиями
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Персональные данные предоставлены для обработки с целью
предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства".
Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в
настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу,
с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку
персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.
В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное
заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием
даты прекращения действия согласия.
Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать
(направить):
|
в виде бумажного документа, при личном обращении в комитет |
|
в виде бумажного документа, при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ); |
|
в виде бумажного документа, посредством почтового отправления; |
|
в виде электронного документа, посредством электронной почты, через городской портал (в случае подачи заявления через городской портал) |
Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления
муниципальной услуги (при необходимости), путем СМС-оповещения по
вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями
Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
"___" ___________ 20___г. __________________ ______________________
дата подачи подпись Ф.И.О. (последнее -
(направления) заявителя при наличии)
заявления заявителя
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.