Приложение 5. Форма заявления о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления

                                      В комиссию по землепользованию

                                      и застройке (комитет по

                                      строительству, архитектуре и

                                      развитию города Барнаула)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ________ серия ________________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства:

____________________________________________________________________

        (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

*СНИЛС _____________________________________________________________

ИНН (при наличии) __________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения)  его постоянно действующего исполнительного

органа, ____________________________________________________________

ИНН/ОГРН /__________________________/_______________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О.______________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ________ серия________________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

        (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) _________________________________________,

____________________________________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

                          заявление.

Прошу  (просим)  предоставить  разрешение на условно разрешенный вид

использования    земельного   участка   или   объекта   капитального

строительства ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается условно разрешенный вид использования земельного

             участка или объекта капитального строительства),

расположенного (ых) по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители - граждане (физические лица), юридические лица	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на   обработку   персональных   данных в соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные    данные   предоставлены   для   обработки   с   целью

предоставления   муниципальной  услуги "Предоставление разрешения на

условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта

капитального строительства".

Я   согласен  на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу   (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящем  заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу,

с целью предоставления  муниципальной  услуги. Согласие на обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В   случае  отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Результат   предоставления    муниципальной   услуги   прошу  выдать

(направить):

	в виде бумажного документа, при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	в виде бумажного документа, посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, посредством электронной почты, через городской портал (в случае подачи заявления через городской портал)

Подтверждаю   согласие   на   информирование   о ходе предоставления

муниципальной  услуги (при  необходимости)  путем  СМС-оповещения по

вышеуказанному   контактному телефону, в соответствии с требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________20___г. __________________ ________________________

    дата подачи               подпись           Ф.И.О. (последнее -

   (направления)             заявителя              при наличии)

     заявления                                       заявителя

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя.