Приложение. Форма отчета о работе по профилактике, диагностике, лечению ВИЧ-инфекции

Приложение
к приказу Главного управления
от 23.10.2013 г. N 734

Форма отчета

о работе по профилактике, диагностике, лечению ВИЧ-инфекции

за 6 мес. 201___ г., за 201___ г.

(нужное подчеркнуть)

__________________

  (район, город)

Главный врач _______________________________________________________

Население _______________  скрининг на ВИЧ (план/факт) _____________

1. Межведомственная комиссия по профилактике ВИЧ-инфекции:

название ___________________________________________________________

состав: Председатель _______________________________________________

РОВД __________________ Роспотребнадзор ____________________________

ЦРБ __________________________ РОНО ________________________________

Число заседаний ______, протоколы _______, утвержденный    зам.главы

Администрации  план работы на следующий год (копии протоколов, плана

представить).

2. Межведомственные   соглашения    по  реализации ПНП "Здоровье" по

сегменту "ВИЧ-инфекция"

год принятия _________.

название ___________________________________________________________

2.3. Работа в рамках соглашения (представить).

3. Целевая   комплексная   программа (подпрограмма)  по проблеме ВИЧ

Название программы _________________________________________________

Финансирование:

запланировано	выделено	что приобретено

4. Врач-инфекционист    или    другой   специалист, ответственный за

оказание     специализированной    медицинской     помощи    больным

ВИЧ-инфекцией:

Ф.И.О.	Специальность	Общий стаж	Стаж по инфекц. болезням	Специализация по инфекц. болезням/ категория	Подготовка по СПИДу
					.

5. Ответственный     за     оказание    социальной   помощи  больным

ВИЧ - инфекцией:

Ф.И.О.	Специальность	Контактный телефон

6. Обследование на ВИЧ:

Наименование контингента	Зарегистрировано в отчетном году	Обследовано на ВИЧ-инфекцию
1. Лица по клиническим показаниям (113 код) всего:
в том числе:
- с легочным и внелегочным туберкулезом;
- с парентеральными гепатитами.
2. Лица с ИППП (104 код).
3. Половые партнеры (супруги) беременных (110 код).

Обследование   на ВИЧ потребителей инъекционных наркотиков (102 код)

по    данным   амбулаторных    карт   врача-психиатра-нарколога  и в

соответствии   с   отчетной   формой   М3 N 37 "Сведения  о  больных

алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями"):

	наркопотребители	из них ВИЧ (+)	Обследовано
Всего состоит на "Д"-учете на конец отчетного периода, в т.ч.
впервые выявлено наркопотребителей в отчетном году

Обследование на ВИЧ беременных:

Число беременных, зарегистрированных в отчетном году/родов	Обследовано на ВИЧ за время беременности по данным женской консультации
	при постановке на учет на ранних сроках	в 25-27 недель	в 34-36 недель

6.1. Охват   до и послетестовым консультированием при направлении на

обследование на ВИЧ:

Число лиц, направленных на обследование на ВИЧ (данные из журнала забора крови)	Число лиц, охваченных консультированием
	дотестовым	послетестовым

В   случае   не   обследования  на ВИЧ в установленные сроки указать

причины в отдельном приложении.

7. Профилактика перинатальной передачи ВИЧ:

Показатель:	Всего	На _________
Количество ВИЧ-инфицированных женщин, имевших беременность, завершившуюся в течение отчетного периода
Количество ВИЧ-инфицированных беременных женщин, завершивших беременность родами в течение отчетного периода
Количество ВИЧ-инфицированных беременных женщин, которым проводилась химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности
Количество ВИЧ-инфицированных беременных женщин, которым проводилась химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку в родах
Количество новорожденных, которым проводилась химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
Количество пар мать-ребенок, которые получили полную трехэтапную химиопрофилактику (во время беременности, в родах и новорожденному)
Число детей, рождённых от ВИЧ-инфицированных матерей, в течение отчетного периода в т.ч.:
- прибыли из других территорий с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция"
- родились в Алтайском крае, из них:
установлен диагноз "ВИЧ-инфекция" (чел.)
Отказные дети, из них:
установлен диагноз "ВИЧ-инфекция" (чел.)

8. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ:

Число аварийных ситуаций при оказании помощи ВИЧ-инфицированным в отчетном году, из них
подлежало химиопрофилактике /получили ХП
Число состоящих на "Д" - учете медработников на начало года/ взято/состоит
Снято с "Д" -учета в течение года

9. Профилактическая работа по ВИЧ-инфекции:

мероприятие:	количество	количество участников
Конференции/ круглые столы/ семинары
лекции/беседы/ акции
телевидение/ радио/ печать

10. Информация   по   диспансеризации  ВИЧ-инфицированных пациентов,

выявленных на территории:

Выявлено в ИБ (кумулятив)	прибыло		убыло		Не значится по данным адресного стола/снят	Выбыли в МЛС	Умерло	Подлежат "Д" наблюдению					обследовано на СД 4	обследовано на РНК ВИЧ	отказ от "д" наблюдения	нуждается в лечении, но не получаю т его		Взято в лечение (всего)	Отказ от АРВТ (прекращение терапии)			получают лечение	госпитализации
	из-за пределов края	с территорий края	за пределы края	на территории края				состоит на "Д" учете	в розыске	прописан, но не живет	без стадии (не охвачен)	всего				отказ до назначена АРВТ	не взяты		умерло на терапии	выбыло за пределы территории (в т.ч в	прервали
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

Отчет подается 2 раза в год, 25 июня и 25 декабря  отчетного года.

1. Количество  выявленных  подается кумулятивом на  отчетную дату.

2. Пациенты,  прибывшие  с установленным диагнозом из-за  пределов

края.

3. Пациенты, прибывшие с других районов и городов Алтайского края.

4. Пациенты, убывшие за пределы Алтайского края.

5. Пациенты, убывшие на другие территории Алтайского края.

6. Пациенты,  снятые   с "Д" - учета  как  не зарегистрированные в

паспортном столе по месту выявления (извещение  отправлять в центр

СПИД по установленному образцу).

7. Пациенты,    выбывшие    в   места   лишения свободы (извещение

отправлять в центр СПИД по установленному образцу, указать в какое

ИУ).

8. Умершие за все годы (кумулятив) на отчетную дату.

Подлежащие "Д" наблюдению:

9. Все  состоящие на "Д" - учете, у которых есть стадия заболевания

(включая   отказавшихся   от "Д"   наблюдения),   подано экстренное

извещение об установлении диагноза.

10. Пациенты,  выявленные на территории, но не прописаны (извещение

с паспортного стола) и место нахождения их неизвестно.

11. Пациенты,  выявленные   на   территории, прописаны (извещение с

паспортного   стола),   но   не проживают по месту прописки и место

нахождения их неизвестно.

12. Пациенты,   которые   не  были на приеме у врача-инфекциониста,

стадия ВИЧ-инфекции не  установлена, не подано экстренное извещение

об установлении диагноза.

13. Всего =  (прибывшие + состоящие + розыск + прописан, не живет +

без стадии) - (убывшие + умершие +не значатся + выбывшие в МЛC).

14. Количество   пациентов,   обследованных   на  иммунный статус в

течение отчетного года.

15. Количество  пациентов, обследованных на вирусную нагрузку ВИЧ в

течение отчетного года.

16. Пациенты,  взятые  и  не  взятые на "Д" учет, которые подписали

отказ от "Д" наблюдения.

17. Пациенты,   у  которых есть показания к назначению АРВТ, но они

подписали отказ от лечения.

18. Пациенты,   у  которых  есть показания к назначению АРВТ, но по

каким-то причинам (указать какие) не взяты в лечение.

19. Количество пациентов, которым была назначена терапия (кумулятив

за все годы, в т.ч. прекратившие).

Причины прерывания АРВТ:

20. Пациенты, прервавшие терапию (кумулятив за все годы на отчетную

дату,  в  т.ч умершие после прекращения терапии: например прекратил

11/3-11 это всего, 3 умерло).

Причина	Кол-во пациентов
Добровольный отказ
ПИН
Злоупотребление алкоголем
Плохая переносимость
Побочные эффекты (указать)
Окончание лечения острой стадии
Другие причины

В   случае   развития   побочного эффекта при приеме АРВТ заполнить

"Извещение о нежелательной реакции (HP) лекарственного средства или

отсутствия ожидаемого  терапевтического  эффекта"  и подать в центр

СПИД.

23. Пациенты, получающие терапию на отчетный период.

24. Количество госпитализаций на отчетную дату (с 01.01.201__ г. по

25.06.201__ г., с 01.06.201__ г. по 25.12.201__ г.).

Подпись главного врача __________________

Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон _________________