Приложение 2. Сообщение о случае врожденного сифилиса перед заполнением сообщения рекомендуется его внимательно прочесть; необходимо точно ответить на каждый вопрос в отдельности

Приложение 2
к приказу Главного Управления
Алтайского края по здравоохранению
от 11 августа 2008 г. N 440

Сообщение

о случае врожденного сифилиса перед заполнением сообщения рекомендуется его внимательно прочесть; необходимо точно ответить на каждый вопрос в отдельности

1. Дата заполнения сообщения _______________________________________

2. Наименование и адрес леч. проф. учреждения заполнившего  сообщение

_____________________________________________________________________

Обследование ребенка

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Возраст ________ Дата рождения ______________ Место рождения _____

_____________________________________________________________________

3. Когда  и  где (наименование учреждения) поставлен диагноз сифилиса

у ребенка

4. Развернутый клинический диагноз

_____________________________________________________________________

4.1. при наличии клинических проявлений, указание симптомов:

Проявление на коже __________________________________________________

Поражение:

ЦНС _________________________________________________________________

Печени ______________________________________________________________

Легких ______________________________________________________________

Rg трубчатых костей _________________________________________________

5. Результат   серологических   исследований (с   указанием  даты  их

проведения)

_____________________________________________________________________

6. Госпитализация (когда,   где   проводилось  лечение, с указанием -

препаратов, доз, длительности)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6.1. Если ли лечение не проводилось, то почему

_____________________________________________________________________

Обследование матери

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Социальный статус:

место работы

_____________________________________________________________________

наличие постоянной прописки

_____________________________________________________________________

наличие медицинского полиса

_____________________________________________________________________

3. Состояла ли мать на учете в консультации: да, нет ________________

4. На каком месяце беременности встала на учет (с указанием даты ____

_____________________________________________________________________

5. Проходила ли серологическое обследование: да, нет. На каком месяце

беременности ________________________________________________________

6. Если мать не проходила серологическое обследование, то почему ____

_____________________________________________________________________

7. Наименование учреждения где и какой поставлен диагноз  сифилиса  у

матери: _____________________________________________________________

а) до беременности: _________________________________________________

б) во время беременности: ___________________________________________

в) в родильном отделении: ___________________________________________

г) после выписки из род. дома _______________________________________

Был  ли  подтвержден  диагноз лабораторно (результаты серологического

исследования и исследования на спирохету) ___________________________

8. Наименование   учреждения   и  проведенное лечение (характеристика

курсов   лечения - препараты,   дозы,   длительность,  перерывы между

курсами, динамика серологических исследований и т.д.)

а) до беременности: _________________________________________________

б) во время беременности (на каком сроке) ___________________________

в) самостоятельное лечение: _________________________________________

г) после выписки из род. дома.

9. На каком сроке беременности роды _________________________________

10. Получала  ли мать профилактическое лечение во время беременности:

да, нет, ____________________________________________________________

10.1. Если лечение не получала, то почему ____________________________

Обследование отца

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Социальный статус:

место работы

_____________________________________________________________________

наличие постоянной прописки

_____________________________________________________________________

3. Когда,  где (наименование  учреждения), поставлен диагноз сифилиса

у отца с указанием  препаратов, доз, динамики серологических анализов

Выводы:

1. Причины возникновения данного случая врожденного сифилиса ________

_____________________________________________________________________

2. Обсуждался  ли  данный случай на конференции врачей: да, нет. Где:

вен. учреждение, амбулатории, больницы, сельского врачебного участка,

с участием врачей смежных специальностей и др. (подчеркнуть).

3. Мероприятия, принятые для предупреждения подобных случаев ________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. врача, заполнившего сообщение    _____________________________