Приложение N 1. Заявка для участия В V Краевой научно-практической конференции "Молодежь и выборы"

Приложение N 1
к Положению о проведении
V краевой научно-практической конференции
"Молодежь и выборы", посвященной 25-летию
избирательной системы Российской Федерации

Заявка

для участия В V Краевой научно-практической конференции "Молодежь и выборы"

Ф.И.О. участника ___________________________________________________

Число, месяц, год рождения "____" _______________________ ______года

Паспорт серия _______________ N _______________ кем выдан __________

____________________________________________________________________

Дата выдачи паспорта ___________ ______________ 20__ года

                        число         месяц       год

Почтовый адрес: _______________ ______________ _____________________

                     индекс      район (город)        улица

                                                   (проспект,

                                                 переулок и т.п.)

_________ _____________

   дом      квартира

Контактный телефон _____________________  __________________________

                         сотовый                  домашний

Тема работы: _______________________________________________________

Образовательная организация,

класс/группа, факультет ____________________________________________

Ф.И.О. научного руководителя,

ученое звание и ученая степень,

должность __________________________________________________________

Контактные телефоны научного руководителя __________________________

Необходимые технические средства

(проектор, ПК, колонки и т.д.) _____________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации Избирательной

комиссией Алтайского края своих полномочий по проведению мероприятий

по    повышению   правовой   культуры   избирателей   даю   согласие

Избирательной  комиссии  Алтайского  края,  расположенной  по адресу:

Алтайский   край,   г. Барнаул,  пр-т Ленина,  д. 59,  каб. 318,  на

автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации

обработку   моих  персональных  данных, а именно совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

(подпись участника)		(дата)

Дата заполнения заявки     М.П. Подпись

                           руководителя организации

"___" ___________ 20 __ г. _______________________