Приложение 6. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
и ввод объектов в эксплуатацию"

                       В ____________________________________________

                        (наименование органа местного самоуправления)

                        _____________________________________________

                              (наименование юридического лица,

                             индивидуального предпринимателя,

                                фамилия, имя, отчество (при

                                  наличии) физического лица

                        _____________________________________________

                        планирующего осуществлять строительство

                        (реконструкцию) _____________________________

                        _____________________________________________

                         место нахождения (для юридического лица),

                               адрес места жительства (для

                        индивидуального _____________________________

                           предпринимателя), адрес (почтовый и (или)

                               электронный (для физического лица)),

                        _____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             руководителя; телефон (при наличии)

                       ______________________________________________

                           (банковские реквизиты (наименование банка,

                                  р/с, к/с, БИК), данные

                              документа, удостоверяющего личность

                                      (для физических лиц))

Заявление

о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод   в эксплуатацию объекта капитального

строительства _______________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _____________________________________

                                 (город, район, улица, номер участка)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) будет осуществляться уже осуществлена

на основании ________________________от "____"_____________г. N ____.

           (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ______________________________

(наименование документа)

___________________________ от "____"_______________ г. N __________.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции)

застройщиком будет осуществляться ___________________________________

                                 (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "___"______________20_____ г. N _________

_____________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН,

_____________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

_____________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _____________

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_____________________________________________________________________

от "____"___________________ г. N______________________

Производителем работ приказом _________ от "__"__________ г. N _____

назначен_____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _______________________ специальное образование и стаж работы

            (высшее, среднее)

в строительстве _________________ лет,

Строительный контроль в соответствии с договором от "__"__________ г.

N________ будет осуществляться

_____________________________________________________________________

         (наименование организации, ИНН, юридический и

_____________________________________________________________________

почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона, банковские

_____________________________________________________________________

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _________

_____________________________________________________________________

       (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________ от "____"___________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

_____________________________________________________________________

_____________________ __________________ ____________________________

   (должность)           (подпись)                     (Ф.И.О.)

"___"______________20_____ г.

М.П.

На       обработку предоставленных персональных данных согласен (на).

Настоящее согласие действует в     течение пяти лет со дня подписания

заявления. По истечению срока      действия согласия мои персональные

данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных      документов и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

___________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "_____"______________20___г.

под N______

Специалист органа местного самоуправления ___________________________

(расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в многофункциональном        центре предоставления государственных и

муниципальных услуг (МФЦ):

"____" ______________ 20__г. Регистрационный N _________

Специалист МФЦ ______________ _______________________________________

                 (подпись)             (расшифровка фамилии)

в органе местного самоуправления:

"____" ______________ 20__г. Регистрационный N ________

(дата получена документов из МФЦ -

при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист органа местного самоуправления__________ _________________

(подпись) расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для    выдачи разрешения на ввод в эксплуатацию

приняты от __________________________________________________________

"____" ________20____г.

Регистрационный N ______ Специалист _________________________________