Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
и ввод объектов в эксплуатацию"

                       В ____________________________________________

                        (наименование органа местного самоуправления)

                       ______________________________________________

                              (наименование юридического лица,

                            индивидуального предпринимателя),фамилия,

                                   имя, отчество (при наличии)

                       физического лица

                       ______________________________________________

                       планирующего осуществлять строительство

                       (реконструкцию) ______________________________

                           место нахождения (для юридического лица),

                         адрес места жительства (для индивидуального

                       ______________________________________________

                         предпринимателя), адрес (почтовый и (или)

                            электронный (для физического лица)),

                       ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               руководителя; телефон (при наличии)

                       ______________________________________________

                         (банковские реквизиты (наименование банка,

                               р/с, к/с, БИК), данные документа,

                                    удостоверяющего личность

                                      (для физических лиц))

Заявление

о выдаче разрешения на строительство

Прошу          выдать разрешение       на строительство/реконструкцию

                 (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

                  (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _____________________________________

                                 (город, район, улица, номер участка)

_____________________________________________________________________

сроком на ________ месяца (ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании _____

_____________________________________________________________________

___________________________ от "__" ____________________________ г. N

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ______________________________

_____________________________________________________________________

                  (наименование документа)

___________________________________________ от "__" ____________ г. N

Проектная документация на строительство объекта разработана

_____________________________________________________________________

       (наименование разработчика, ИНН, место нахождения

                (для юридического лица),

_____________________________________________________________________

адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя),

_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, телефон

(при наличии),         банковские реквизиты (наименование банка, р/с,

к/с, БИК))

имеющего право на выполнение проектных работ, закрепленное __________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" __________ г. N ______________, и согласована в установленном

порядке с заинтересованными    организациями и органами архитектуры и

градостроительства:

положительное заключение       государственной экспертизы получено за

N ____ от "__" ___________ г.

Схема планировочной организации земельного участка согласована

_____________________________________ за N _______ от "__" _______ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ____________________________

_______________________________ за N _______ от "__" _____________ г.

Сведения о типовом архитектурном         решении объекта капитального

строительства, в        случае строительства или реконструкции такого

объекта в границах территории    исторического поселения федерального

или регионального значения___________________________________________

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет

осуществляться ______________________________________________________

(банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться      подрядным  (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "__" ___________ г. N ___________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),

_____________________________________________________________________

ИНН, место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства

_____________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя, телефон (при наличии), банковские

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" _____________ г. N __________________________________________

Производителем работ приказом от ____ "__" __________ г. N __________

назначен ____________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

имеющий _______________________ специальное образование и стаж работы

(высшее, среднее)

в строительстве ___________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _________ г.

N _________ будет осуществляться ____________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),

_____________________________________________________________________

ИНН, место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства

__________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество

    (при наличии) руководителя, телефон (при наличии), банковские

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_____________________________________________________________________

(наименование документа и организации, его выдавшей)

N ________________ от "__" ___________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

_____________________________________________________________________

____________ _____________ ________________________________

(должность)    (подпись)        (фамилия, имя, отчество

(при наличии))

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

На обработку   предоставленных персональных данных     согласен (на).

Настоящее согласие действует в течение     пяти лет со дня подписания

заявления. По истечению срока действия согласия      мои персональные

данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных      документов и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

__________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "_____"______________20___г.

под N______

Специалист органа местного самоуправления ___________________________

___________________________________

     (расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в многофункциональном     центре предоставления     государственных и

муниципальных услуг (МФЦ):

"____" ______________ 20__г. Регистрационный N _________

Специалист МФЦ ______________ _______________________________________

                  (подпись)              (расшифровка фамилии)

в органе местного самоуправления:

"____" ______________ 20__г. Регистрационный N ________

(дата получена документов из МФЦ -

при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист органа местного самоуправления________ ___________________

(подпись) (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для выдачи разрешения на строительство приняты

от __________________________________________________________________

"____" ________20____г.

Регистрационный N ______ Специалист _________________________________