Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства
социальной защиты
Алтайского края
от 05.04.2019 г. N 27/Пр/104

                                           Начальнику

                                           краевого государственного

                                           казенного учреждения

                                           "Управление социальной

                                           защиты населения

                                           ________________________"

                                              (по городу, району)

                                           _________________________

                                               (Ф.И.О. начальника)

                                           _________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                           Документ, удостоверяющий

                                           личность:

                                           _________________________

                                              (серия, номер, кем

                                                 и когда выдан)

                                           СНИЛС: __________________

                                           Место жительства: _______

                                           _________________________

                                             (город, поселок, село,

                                               улица, дом, корпус,

                                                    квартира)

                                           Контактный телефон:

                                           _________________________

                                           Электронная почта:

                                           _________________________

Заявление

о назначении компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Прошу   назначить   компенсацию   расходов   на   уплату  взносов на

капитальный ремонт общего имущества   в   многоквартирном   доме как

(нужное указать):

а) лицу, подвергшемуся воздействию радиации вследствие чернобыльской

катастрофы

с учетом членов семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Наименование документа, подтверждающего степень родства (свойства), серия, номер, кем и когда выдан
1

б) члену   семьи,   потерявшей  кормильца из числа лиц, подвергшихся

воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы

1. Сведения   о   регистрации права собственности на жилое помещение

имеются в Едином государственном реестре недвижимости:

да
нет

2. Получение мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных

услуг,  включающих уплату взносов на капитальный ремонт, заявителем,

а   также   членами   семьи  заявителя, с учетом которых назначается

компенсация:

N п/п	Ф.И.О.*	да / нет	Льготное основание, по которому предоставляются меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг, включающих уплату взносов на капитальный ремонт	Краевое государственное казенное учреждение управление социальной защиты населения по городскому округу (муниципальному району), предоставляющее меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг, включающих уплату взносов на капитальный ремонт	Ранее компенсацию расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме получал (а) от (указать краевое государственное казенное учреждение управление социальной защиты населения по городскому округу (муниципальному району)**
1

* Ф.И.О. заявителя и членов семьи, с учетом которых назначается компенсация.

** Заполняется при обращении за назначением компенсации по новому месту жительства.

3. Компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет _________________________________

в кредитной организации ____________________________________________

                                   (наименование организации)

б) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

                                          (наименование организации)

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1

5. Обязуюсь   извещать   краевое государственное казенное учреждение

управление   социальной    защиты   населения  по  городскому округу

(муниципальному району) (далее также - "управление социальной защиты

населения") о наступлении обстоятельств,  влекущих  утрату  права на

получение   компенсации  либо  изменение ее размера (изменение места

жительства,   изменение  состава семьи, изменение (утрата) оснований

предоставления   компенсации  и др.), в течение 14 дней с момента их

наступления с представлением соответствующих документов.

6. Предупрежден (а)   об  ответственности за полноту и достоверность

представленных документов.

7. На   обработку представленных персональных данных путем их сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования, распространения (в том  числе передачи) с

целью предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных   услуг   в  порядке, установленном законодательством

Российской   Федерации  и  Алтайского  края, согласен (на). Разрешаю

обработку   своих   персональных   данных  посредством внесения их в

электронные  базы  данных,   включения  в списки (реестры), отчетные

формы. Я   не   возражаю   против   обмена (прием,   передача) моими

персональными   данными   с   органами     и организациями, имеющими

необходимые    для   предоставления   компенсации   сведения     или

осуществляющими ее выплату.

Настоящее   согласие   действует   в течение 5 лет после прекращения

оказания мне мер социальной   поддержки. По истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв   настоящего   согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных    данных",

осуществляется   на   основании   заявления,   поданного   в краевое

государственное  казенное  учреждение "Управление  социальной защиты

населения ________________________________________________________".

                             (по городу, району)

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи, на которых распространяется право на компенсацию*	Подпись
1

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, а также недееспособных граждан дают их законные представители.

8. Форма получения уведомления о принятом решении

на бумажном носителе
в форме электронного документа
(с указанием адреса электронной почты)

9. Способ уведомления о принятом решении:

в управлении социальной защиты населения
в МФЦ
(только в случае обращения за назначением компенсации в МФЦ)
посредством почтовой связи
посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
(только в случае обращения за назначением компенсации через Единый портал)

"__" ________ 20___ г.                        ______________________

                                                (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"__" ________ 20___ г.                     Регистрационный N _______

Специалист МФЦ       ____________          _________________________

                       (подпись)              (расшифровка подписи)

в управлении социальной защиты населения:

"__" ________ 20___ г.                     Регистрационный N _______

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления    ____________     __________________________

                          (подпись)           (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление  и документы для назначения компенсации расходов на уплату

взносов   на   капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном

доме приняты от гр. ________________________________________________

на ______ листах "__" _____ 20___ г., рег. N _______________________

Специалист управления социальной защиты населения, МФЦ

(нужное подчеркнуть)

____________________               _______________________________

    (подпись)                              (Ф.И.О. полностью)

Памятка

1. Получатель  компенсации расходов на уплату взносов на капитальный

ремонт общего  имущества  в  многоквартирном доме обязан производить

оплату взносов на капитальный  ремонт ежемесячно в полном объеме (не

уменьшая ее на сумму льготы).

2. В   случае    изменения   обстоятельств  в семье (изменение места

жительства,   изменение  состава семьи, изменение (утрата) оснований

предоставления  компенсации  и  др.)  получатель  компенсации обязан

известить управление социальной защиты  населения  в течение 14 дней

после наступления данных обстоятельств.

3. Получатель   компенсации   несет   ответственность  за  полноту и

достоверность представленных документов.