Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации затрат по оплате услуг бань общего пользования

Приложение 1
к Положению о предоставлении
компенсации затрат отдельным
категориям граждан по оплате услуг
бань общего пользования

                                                        Председателю

                                    комитета по социальной поддержке

                                           населения города Барнаула

                                    от _____________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

                                    дата рождения __________________

                                    адрес проживания _______________

                                    ________________________________

                                    паспорт: серия ____ номер ______

                                    кем выдан ______________________

                                    дата выдачи ____ телефон _______

                                    ________________________________

                                    адрес электронной почты ________

                                         (при наличии)

                                    ________________________________

заявление.

Прошу предоставить компенсацию затрат по    оплате услуг бань общего

пользования.

Компенсацию затрат прошу выплатить путем зачисления на лицевой счет,

открытый в кредитной организации ___________________________________

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность   (оригинал  предъявлен

при подаче заявления/будет   предъявлен    после    уведомления    о

необходимости предъявить оригиналы документов  для сверки)   (нужное

подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.;

2. Копию документа, подтверждающего проживание на территории  города

Барнаула  (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен

после уведомления о необходимости предъявить    оригиналы документов

для сверки) (нужное подчеркнуть) - на __л., в __ экз.;

3. Документы, подтверждающие фактические расходы на оплату оказанных

услуг бань общего пользования - на __л., в __ экз.;

4. Документ, подтверждающий получение услуг бань общего  пользования

заявителем - на __л., в __ экз.;

5. Копию  документа,    удостоверяющего    личность    представителя

(предоставляется в случае обращения  уполномоченного   представителя

заявителя) (оригинал  предъявлен    при    подаче    заявления/будет

предъявлен после уведомления о необходимости  предъявить   оригиналы

документов для сверки) (нужное подчеркнуть) - на __л., в __ экз.;

6. Копию   документа,    подтверждающего    полномочия представителя

(предоставляется в случае обращения  уполномоченного   представителя

заявителя)  (оригинал    предъявлен    при подаче    заявления/будет

предъявлен после уведомления о необходимости  предъявить   оригиналы

документов для сверки) (нужное подчеркнуть) - на __л., в __ экз.

С условиями назначения компенсации затрат ознакомлен (а).

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с требованиями   Федерального    закона    от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных". Персональные    данные   предоставляются   для

обработки с целью предоставления компенсации затрат.

Согласие на    обработку      персональных данных   действует с даты

настоящего согласия в течение всего срока предоставления компенсации

затрат и в течение пяти лет   после    прекращения    предоставления

компенсации затрат.

Согласие на обработку персональных данных может  быть отозвано    на

основании письменного заявления в произвольной форме, что   является

основанием для прекращения компенсации затрат.

По истечении срока действия согласия персональные  данные   подлежат

уничтожению.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному  в

настоящем заявлении, в соответствии  с   требованиями   Федерального

закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

За достоверность предоставленных документов и  содержащихся    в них

сведений несу ответственность.

"__" __________ 20__ г.                          ___________________

       (дата)                                          (подпись)

Документы ________________________ принял __________________________

            (Ф.И.О. заявителя,     (Ф.И.О., последнее - при наличии)

          последнее - при наличии)       (должность специалиста)

"__" __________ 20__ г.             "__" __________ 20__ г.