Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 06.05.2019 г. N 115

Рекомендуемая форма заявления
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Министру здравоохранения

Алтайского края Д.В. Попову

от ________________________

__________________________________

__________________________________

(ФИО (при наличии), должность,

структурное подразделение, наименование

медицинской организации по уставу)

заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Я, ________________________________________________________________,

         (в случае изменений фамилии, указать прежнюю фамилию)

дата рождения _____________________________________________________;

(паспорт _____________ N ___________, выдан _______________________,

дата выдачи ______________________________________________________);

сведения об образовании: диплом _______N ______выдан ______________,

дата выдачи _______________________________________________________;

проживающий по адресу: ____________________________________________,

адрес по месту регистрации: _______________________________________,

телефон ___________________________________________________________;

электронный адрес: ________________________________________________;

должность: ________________________________________________________;

дата заключения трудового договора ________________________________;

прошу осуществить единовременную денежную выплату путем перечисления

на счет ____________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

номер счета ________________________________________________________

Дата заполнения                                              подпись

К заявлению прилагаются заверенные копии:

документа, удостоверяющего личность,

трудового договора и трудовой книжки;

документа о высшем образовании в сфере здравоохранения;

документа об  окончании  интернатуры  или  ординатуры  (клинической

ординатуры) и сертификат специалиста либо документа об аккредитации

специалиста (для врачей);

документа   о   среднем   профессиональном    образовании  в  сфере

здравоохранения;

сертификата специалиста (для фельдшеров);

справка об отсутствии финансовых обязательств по договору о целевом

обучении.