Приложение 4. Карта осмотра врачом РКБ

Приложение 4
к алгоритму оказания реанимационной помощи
и/или интенсивной терапии детям в возрасте
от 29 суток жизни до 17 лет 11 месяцев 29 дней

Карта
осмотра врачом РКБ

Наименование медицинской организации: ______________________________

Дата, время осмотра ________________________________________________

Фамилия, имя ребенка, возраст: _____________________________________

С анамнезом ознакомлен (а).

Т-___°С ЧСС-___/мин ЧД-___/мин АД-__/__ мм.рт.ст. Sat02____%

Объективные данные:

Состояние   ребенка:  средне-тяжелое, тяжелое, очень тяжелое, крайне

тяжелое, агональное. Респираторная поддержка (не требуется, получает

 в палатку, на ИВЛ):

Rate: ___/мин, PIP ___, PEEP ______ мбар,   ___ %.

Синхронизация: спонтанная, медикаментозная, десинхронизация.

Уровень  сознания: в  сознании, сопор, кома, оценить на фоне седации

невозможно.

Реакция на осмотр: адекватная, снижена, гиперестезия, отсутствует.

Двигательная активность: достаточная, снижена.

Мышечный тонус: достаточный, снижен, повышен, атония.

Судороги: отсутствуют,   локальные,   генерализованные,  тонические,

клонические.

Телосложение: правильное, неправильное.

Питание: удовлетворительное, пониженное, избыточное, прочее.

На голоде,   кормится   смесью,   сцеженное  грудное молоко, грудное

вскармливание.

По желудочному зонду отделяемое есть, нет.

Кожные покровы бледные, розовые, чистые, иктеричные, цианотичные.

Слизистые розовые, цианотичные.

Отеки: нет, есть, локализация.

Перфузия: достаточная, недостаточная

Форма головы: долихоцефалическая, округлая, деформированная.

Большой, родничок ___ х ___ см. не напряжен, выбухает, прочее.

Швы: открыты, закрыты, захождение, расхождение.

Ключицы: целые, перелом слева, справа.

Грудная клетка: обычной формы, симметричная, вздутая, ассиметричная.

Экскурсия: достаточная, недостаточная

При   самостоятельном  дыхании: механика дыхания удовлетворительное,

втяжение грудины, межреберий,  яремной  вырезки, экспираторный стон,

дыхание спокойное, тахипноэ, брадипноэ,   патологическое  дыхание по

типу _______________________________________________________________

Апноэ: отсутствуют, редкие, частые, кратковременные, длительные.

Аускультативно  дыхание:  пуэрильное,  жесткое,   не  выслушивается,

проводится по всем полям, ослаблено равномерно, слева, справа, хрипы

Гоны сердца:   громкие, приглушены, глухие, ритмичные, брадиаритмия,

тахикардия, шумы.

При необходимости АД на нижних конечностях _________________________

____________________________________________________________________

Живот обычной формы, мягкий, умеренно вздут, резко вздут, напряжен,

запавший

Печень. +______ см. из-под   края   реберной   дуги.   Селезенка  не

пальпируется, выступает

Половые органы   сформированы   правильно,  неправильно, по женскому

типу, но мужском) типу.

Наличие ануса: сформирован, не сформирован

Диурез: достаточный, снижен

Стул: отходил меконий, стула не было, частый, жидкий

Пищевод  для  зонда: проходим,  непроходим. При необходимости: проба

Элефанта положительная, отрицательная

Пупочный  катетер:  есть,   нет,   функционирует  на забор, введение

Периферический катетер: есть, нет, функционирует

Центральный  сосудистый   доступ:  нет.  силиконовая линия, катетер,

работает / не работает на забор

Лабораторные данные: _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Предварительный диагноз:

Основной: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Осложнения: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сочетанный: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сопутствующий: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Фон: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мероприятия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Для дальнейшего лечения ребенок транспортируется в _________________

____________________________________________________________________

                    (ОРИТН, ОПН, другое)

В связи с наличием _________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (причина отмены транспортировки)

медицинская эвакуация (транспортировка) в ________________ отменена.

Согласовано с заведующим отделением

реанимации и интенсивной терапии ___________________________________

Врач реанимационно-консультативного блока ____________ (подпись/ФИО)