Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 05.06.2019 г. N 317

Приложение
к Положению о дипломе и памятном знаке
"За заслуги в развитии города Барнаула"

                                     Председателю

                                     Комитета по социальной поддержке

                                     населения города Барнаула

                                     от ____________________________

                                           фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

                                     дата рождения _________________

                                     адрес проживания ______________

                                     _______________________________

                                     паспорт: серия ____ номер _____

                                     кем выдан _____________________

                                     дата выдачи ____ телефон ______

                                     _______________________________

                                     адрес электронной почты

                                     (при наличии) _________________

                                     СНИЛС * _______________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячные денежные выплаты как лицу, удостоенному поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула", супругу (е), пережившему (ей) лицо, удостоенное поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта __ шт. - на __ л., в __ экз.;

2. Копия удостоверения лица, удостоенного поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз.;

3. Копия свидетельства о заключении брака с лицом, удостоенным поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" __шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз.;

4. Копия свидетельства о смерти лица, удостоенного поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" __шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз.;

5. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления ежемесячных денежных выплат __ шт.;

Ежемесячные денежные выплаты прошу выплачивать:

а) путем зачисления на мой лицевой счет ___________________________,

открытый в кредитной организации _____________________________________

б) через отделение федеральной почтовой связи N ___________________

Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней уведомить комитет по социальной поддержке населения города Барнаула: о лишении диплома и памятного знака "За заслуги в развитии города Барнаула"; для супругов, переживших лицо, удостоенное поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" - о вступлении в повторный брак, а также лишении умершего супруга диплома и памятного знака "За заслуги в развитии города Барнаула"; изменении данных лицевого счета в кредитной организации для получения ежемесячных денежных выплат.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляются для обработки с целью предоставления ежемесячных денежных выплат.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления в течение всего срока предоставления ежемесячных денежных выплат и в течение пяти лет после прекращения предоставления ежемесячных денежных выплат. По истечении срока действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Достоверность предоставленных документов и содержащиеся в них сведения подтверждаю.

"___" _____________ г.	____________________	___________________________
дата	подпись заявителя	расшифровка подписи

Документы приняты "____" _____________20___г. N_________
Подпись специалиста __________	_____________________
	И.О. Фамилия

* Заполняется по усмотрению заявителя