Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 05.06.2019 г. N 315

Приложение 2
к Положению о порядке назначения, индексации
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
должности муниципальной службы города Барнаула,
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим
муниципальные должности и должности в органах
государственной власти и управления города Барнаула

                                     Председателю

                                     Комитета по социальной поддержке

                                     населения города Барнаула

                                     от ____________________________

                                           фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

                                     дата рождения _________________

                                     адрес проживания ______________

                                     _______________________________

                                     паспорт: серия ____ номер _____

                                     кем выдан _____________________

                                     дата выдачи ____ телефон ______

                                     _______________________________

                                     адрес электронной почты

                                     (при наличии) _________________

                                     СНИЛС * _______________________

Заявление

Прошу назначить мне как лицу, замещавшему должность

,

(наименование должности)

пенсию за выслугу лет, ежемесячную доплату к пенсии (нужное подчеркнуть) и ежемесячно перечислять ее на лицевой счет

N _____________________________ в _________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

С условиями назначения и выплаты пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии (нужное подчеркнуть) ознакомлен (а).

Обязуюсь уведомить в 5-дневный срок комитет по социальной поддержке населения города Барнаула об изменении места жительства, о возникновении обстоятельств, указанных в подпунктах "а", "б" пункта 5.1, подпункте "в" пункта 5.2 Положения о порядке назначения и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы города Барнаула, ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности и должности в органах государственной власти и управления города Барнаула.

В случае обнаружения излишне выплаченных сумм пенсии за выслугу лет, доплаты к пенсии (нужное подчеркнуть) не возражаю о зачете данной суммы в счет последующих выплат, при невозможности данного зачета (изменения законодательства) обязуюсь погасить сумму переплаты в бюджет города. ____________________ (подпись).

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляются для обработки с целью предоставления пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты настоящего согласия в течение всего срока предоставления пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии и в течение пяти лет после прекращения предоставления пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме, что является основанием для прекращения пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии.

По истечении срока действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

Дата ______________ 20 ____ г.	Подпись заявителя ____________
Документы приняты:
Дата ______________ 20 ____ г.	Регистрационный N ___________
Специалист _______________	____________________________
(подпись)	(расшифровка фамилии)

* Заполняется по усмотрению заявителя