Приложение. Регламент информационного обмена между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования при формировании и актуализации регионального регистра застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям

Приложение
к приказу Главного управления
от 20.12.2013 г. N 843

Согласован	Утвержден
Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края	Начальник Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности
________________ М.Д. Богатырева	____________________ И.В. Долгова
"__" _________________ 2013 г.	"__" _________________ 2013 г.

Регламент
информационного обмена между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования при формировании и актуализации регионального регистра застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям

Термины и сокращения

РС ЕРЗ	региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц
Застрахованное лицо	гражданин, имеющий полис обязательного медицинского страхования
Прикрепленное застрахованное лицо	Застрахованное лицо, прикрепленное к медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи
Прикрепление к медицинской организации	процедура прикрепления застрахованного лица к медицинской организации. Прикрепление застрахованных лиц к медицинской организации регистрируется в РМИС, ИС СМО и ИС ТФОМС
МО	медицинская организация
СМО	страховая медицинская организация
ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
РМИС	региональная медицинская информационная система
ИС СМО	информационная система страховой медицинской организации
РРПН	региональный регистр застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям
СТГМО	справочник территориальных границ медицинских организаций
ИС ТФОМС	информационная система Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Главное управление	Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности
ОМС	обязательное медицинское страхование

1. Общие положения

1.1. Настоящий регламент регулирует порядок автоматизированной обработки информации при формировании и изменении информации о прикреплении населения к медицинской организации для медицинского обслуживания в рамках первичной медико-санитарной помощи в РМИС, ИС СМО и ИС ТФОМС.

1.2. Настоящий регламент разработан в соответствии с:

Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Алтайском крае на 2013 год и среднесрочную перспективу 2014-2015 годов, утвержденной постановлением Администрации Алтайского края от 25.12.2012 N 743;

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату постановления Администрации Алтайского края N 743 следует читать как "от 29.12.2012 г."

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи";

приказом Главного управления от 13.08.2013 N 599 "Об утверждении регламента ведения справочника улиц и домов, образующих врачебные и фельдшерские участки медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в административно-территориальных образованиях края".

1.3. Прикрепление застрахованных лиц к медицинской организации осуществляется на основании следующих принципов:

1.3.1. Территориально-участковый принцип. Прикрепление осуществляется на основании принадлежности адреса регистрации застрахованного лица к территории обслуживания медицинской организации, утвержденных приказом Главного управления от 09.12.2013 N 816 "Об утверждении границ территорий, определенных медицинским организациям для оказания первичной медико-санитарной помощи в административно-территориальных образованиях края".

Изменение границ территории обслуживания медицинской организации осуществляется в соответствии с регламентом, утвержденным приказом Главного управления от 13.08.2013 N 599 "Об утверждении регламента ведения справочника улиц и домов, образующих врачебные и фельдшерские участки медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в административно-территориальных образованиях края".

Первичным источником данных о границах территории обслуживания медицинской организации является информационная система "Справочник территориальных границ медицинских организаций". Доступ к данным в СТГМО может быть выполнен пользователем через клиентское приложение, а РМИС, ИС СМО, ИС ТФОМС - с помощью веб-сервиса.

1.3.2. Принцип выбора застрахованным лицом медицинской организации. Прикрепление к медицинской организации при реализации права застрахованного лица на выбор медицинской организации осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

1.4. Основанием для прикрепления не являются случаи обращения застрахованных лиц в медицинскую организацию для оказания первичной специализированной помощи, проведения профилактических осмотров детского и взрослого населения, диспансеризации взрослого населения, обращения по вопросам освидетельствования на право управления транспортным средством, ношения оружия, получения заключений о годности к военной службе, прохождения предварительных медицинских осмотров при трудоустройстве, оказание медицинской помощи в экстренной форме.

1.5. Региональный регистр прикрепленного населения (РРПН) представляет собой подсистему в РМИС и является первичным источником информации о прикреплении застрахованных лиц к медицинской организации для медицинского обслуживания в рамках первичной медико-санитарной помощи.

2. Первоначальное формирование регионального регистра застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям

2.1. Первоначальное формирование и наполнение РРПН осуществляется на основании базы данных РМИС и базы данных PC ЕРЗ.

Данные о прикреплении застрахованных лиц, обращавшихся в медицинские организации для получения первичной медико-санитарной помощи, берутся из базы данных РМИС. Данные о прикреплении застрахованных лиц, отсутствующие в РМИС, берутся из PC ЕРЗ. В случае отсутствия данных о прикреплении в РМИС и PC ЕРЗ выполняется прикрепление застрахованного лица по территориально-участковому принципу.

2.2. Доступ к данным в РРПН может быть выполнен пользователем через клиентское приложение РМИС, а ИС СМО, ИС ТФОМС - с помощью веб-сервиса.

3. Порядок информационного обмена между медицинскими организациями при смене застрахованным лицом прикрепления к медицинской организации

3.1. При первоначальной регистрации застрахованных лиц в РМИС прикрепление осуществляется по территориально-участковому принципу.

3.2. Изменение прикрепления к медицинской организации осуществляется в РМИС автоматически в следующих случаях:

достижении застрахованным лицом 18-летнего возраста - выполняется открепление от амбулаторно-поликлинического учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь детскому населению, и прикрепление по территориально-участковому принципу к амбулаторно-поликлиническому учреждению, оказывающему первичную медико-санитарную помощь взрослому населению;

в случае смерти застрахованного лица - открепление от медицинской организации;

в случае смены застрахованным лицом адреса регистрации - прикрепление выполняется к медицинскому учреждению, к территории обслуживания которого относится новый адрес регистрации застрахованного лица;

прекращении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинской организации, к которой было ранее прикреплено застрахованное лицо - прикрепление выполняется к медицинскому учреждению, к территории обслуживания которого относится новый адрес регистрации застрахованного лица;

смене застрахованным лицом территории страхования на иной субъект Российской Федерации (Запрос к PC ЕРЗ);

прекращении страхования по ОМС по иным причинам, на основании PC ЕРЗ.

3.3. При подаче застрахованным лицом письменного заявления о выборе медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи сотрудником этой МО в РМИС вносится информация о заявлении и печатается уведомление медицинской организации, где ранее было прикреплено застрахованное лицо. Оригинал заявления может быть отсканирован и загружен в РМИС в виде графического файла. Уведомление

отсканирован и загружен в РМИС в виде графического файла. Уведомление о получении заявления на прикрепление к медицинской организации печатается с помощью РМИС и отправляется в МО прежнего прикрепления.

3.4. При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, застрахованное лицо должно быть ознакомлено с границами территориального обслуживания медицинской организации при оказании ими медицинской помощи на дому. При этом застрахованное лицо не теряет право на получение неотложной помощи, в том числе на дому, в медицинской организации, на территории обслуживания которой он проживает, о чем в РМИС и заявлении делается соответствующая отметка.

В течение двух рабочих дней с момента получения через РМИС уведомления о поступлении заявления застрахованного лица на прикрепление к другой МО, прежняя МО обязана с помощью РМИС открепить застрахованное лицо и направить уведомление в адрес медицинской организации, выбранной для прикрепления. Если медицинская организация не открепляет застрахованное лицо в течение двух дней РМИС автоматически его открепляет.

Отметка в РМИС и получение уведомления является основанием для прикрепления застрахованного лица к выбранной медицинской организации. После отметки в РМИС о прикреплении, МО, к которой застрахованное лицо прикрепилось, направляет уведомление в СМО.

Спорные вопросы прикрепления застрахованных лиц медицинские организации решают в порядке переговоров, не нарушая права застрахованных лиц на выбор медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи.

4. Порядок информационного обмена между региональным регистром застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям и РС ЕРЗ

4.1. Сведения об изменениях прикрепления застрахованных лиц, внесенные в РМИС, ежемесячно до 27 числа текущего месяца представляются оператором региональной информационной системы в ТФОМС в соответствии с документом "Спецификация файла со сведениями о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям, получаемого ТФОМС из СМО или МО".

ТФОМС в течение двух дней вносит изменения в PC ЕРЗ и направляет ответ оператору региональной информационной системы.

4.2. Определение регистрации гражданина в ЕРЗ, его страховой принадлежности и прикрепления к МО выполняется в соответствии с документом "Порядок информационного взаимодействия между ТФОМС и МО при определении страховой принадлежности и прикрепления к МО".