Приложение 3. Заявление о постановке на учет граждан, испытывающих потребность в древесине для собственных нужд

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, испытывающих
потребность в древесине для собственных нужд"

	МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска"
	_____________________________________________
	Ф.И.О. Заявителя полностью
	Дата рождения ________________________________
	Адрес регистрации ____________________________
	_____________________________________________
	СНИЛС ______________________________________
	Адрес фактического проживания _________________
	_____________________________________________
	Документ, удостоверяющий личность
	_____________________________________________
	серия _____ номер _______ выдан ______________
	кем выдан ___________________________________
	Наименование органа, код подразделения
	Телефон _____________________________________

Заявление
о постановке на учет граждан, испытывающих потребность в древесине для собственных нужд

Прошу поставить меня на учет, как испытывающего потребность в древесине для собственных нужд, в следующих целях:

индивидуальное жилищное строительство

	ремонт жилого дома, части жилого дома, иных жилых помещений, ремонт (возведения)
хозяйственных построек

отопление жилого дома, части жилого дома, иных жилых помещений, имеющих печное отопление

	строительство (ремонт) жилого дома, части жилого дома, иных жилых помещений и хозяйственных
построек, уничтоженных (поврежденных) пожаром, наводнением или иным стихийным бедствием

по адресу: __________________________________________________________________________________

на 20___год, в объеме_____ куб. м

в______________________________ лесничестве, в пределах установленных нормативов.

Заготовку древесины буду осуществлять самостоятельно /с привлечением третьих лиц (нужное подчеркнуть).

Перечень прилагаемых документов:

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, нижеподписавшийся, даю согласие на обработку своих персональных данных (Фамилия, имя, отчество, СНИЛС, адрес регистрации/фактического проживания, данные документа, удостоверяющего личность, номер телефона) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уничтожения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Даю согласие на возможность принятия решения о постановке меня на учет граждан, испытывающих потребность в древесине для собственных нужд. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными между операторами и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами (соглашениями), в целях обеспечения моих законных прав и интересов, а также для осуществления данной меры социальной поддержки. Даю согласие на обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска". Даю согласие Управлению Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии, для получения сведений о наличии права собственности на объекты недвижимого имущества; Отделу архитектуры и градостроительства, для получения сведений о разрешении на строительство индивидуального жилого дома; отделу по учету и распределению жилой площади Администрации города Бийска, для получения сведений о постановке на учет граждан, признанных нуждающимися в улучшении жилищных условий; территориальным отделениям государственного пожарного надзора МЧС России, для получения сведений (акта) о пожаре; учреждениям, производящим обследования частного жилого дома и хозяйственных построек, пострадавших в результате наводнения или иного стихийного бедствия, для получения сведений об ущербе, нанесенном наводнением или иным стихийным бедствием.

Мне разъяснено, что я имею право на обжалование в установленном законодательством Российской Федерации порядке действий (бездействий) и решений оператора, осуществляемых (принятых) в ходе обработки персональных данных.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании лично поданного заявления в МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска".

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

"____" ___________ 20__ год.	___________________________	_______________________________
	подпись заявителя	расшифровка
Документы приняты "_____" ______________ 20___ г. под N______
Специалист Управления	___________________________	_______________________________
	подпись	расшифровка

Расписка

Заявление и документы заявителя _____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
для постановки на учёт граждан, испытывающих потребность в древесине для собственных нужд, приняты специалистом сектора по реализации мер социальной поддержки населения МКУ "Управление по работе с
населением Администрации города Бийска".	____________________	_______________________
	подпись	расшифровка
тел. 8 (3854) 40-39-51, сот. 8 963 577 38 20
Регистрационный номер N	_____ "___" ____________ 20 ___ г.