Приложение 1. Заявка-анкета участника конкурса молодых журналистов "Акула пера" в городе Горно-Алтайске

Приложение 1
к положению о проведении конкурса
молодых журналистов "Акула пера"
в городе Горно-Алтайске в 2016 году

Заявка-анкета
участника конкурса молодых журналистов "Акула пера" в городе Горно-Алтайске

1. Ф. И. О. (полностью) ____________________________________________

____________________________________________________________________

2. Дата рождения:___________________________________________________

3. Паспорт: серия:____________ номер:_______________________________

когда и кем выдан:__________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Название места работы, образовательного учебного заведения, курса,

отделения факультета:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Название материала представленного на конкурс, тема:_____________

____________________________________________________________________

6. Название номинации:______________________________________________

7. Результаты участия в других конкурсах:___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Контактные данные (адрес, телефон (мобильный, домашний),

электронная почта): ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, Автор предоставленного материала: _______________________________

____________________________________________________________________

разрешаю использовать материал целиком в целях популяризации

конкурса: да ____, нет ____.

Разрешаю использовать мой материал для архива конкурса:

да____, нет______.

Разрешаю безвозмездно включить материал в итоговый проект конкурса:

да___, нет___.

Представленные материалы не будут использованы в коммерческих целях.

С Положением о конкурсе ознакомлен(А).

Дата___________________ Подпись______________________

Пожалуйста, заполняйте заявку разборчиво (желательно машинописным

текстом).

Заявку    присылать     по    почте,    факсу,    электронной  почте

до 28 апреля 2016 года.

Почтовый адрес конкурса "Акула пера":

649000, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, пр. Коммунистический 18,

каб. 413 "Отдел по делам молодежи Администрации города

Горно-Алтайска", E-mail: odm-adminga@mail.ru факс: 8-(38822)-2-25-59,

сайт: www.molodoy.gorny.ru. Подача заявки означает согласие со всеми

пунктами настоящего Положения