Приложение. Список избирателей, принявших участие в работе собрания избирателей по месту жительства по выдвижению кандидатур в состав участковой избирательной комиссий (резерв составов участковых избирательных комиссий)

Приложение
к Протоколу собрания
избирателей по месту жительства
от "___" ______ 201__г.

Список избирателей,
принявших участие в работе собрания избирателей по месту жительства по выдвижению кандидатур в состав участковой избирательной комиссий (резерв составов участковых избирательных комиссий)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дата рождения)	Адрес места жительства	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.

Председатель собрания избирателей

                                       (подпись) (инициалы, фамилия)

Секретарь собрания избирателей

                                       (подпись) (инициалы, фамилия)