Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к Регламенту предоставления услуги
по предоставлению гражданам
субсидий на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

Образец

                          В ________________________________________

                                    (наименование Учреждения)

                          от _______________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                          проживающего(-ей) по адресу:______________

                          __________________________________________

                          паспорт (серия, номер, кем и когда выдан):

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          СНИЛС ____________________________________

                          Телефон __________________________________

                          Количество проживающих: __________________

Заявление

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату   жилого   помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
1		Заявитель
2...

в  настоящее  время  зарегистрированных  по месту жительства в жилом

помещении по адресу: _______________________________________________

выплату субсидии производить через:

кредитную организацию ______________________________________________

расчетный счет _____________________________________________________

почтовое отделение _________________________________________________

2. Представленные  мною  документы  и  копии документов в количестве

__________ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;

- об основании пользования жилым помещением - _______ шт.;

- о доходах членов семьи - _______ шт.;

- о начисленных платежах  за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _______ шт.;

- о льготах,  мерах  социальной  поддержки  и компенсациях по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;

- о регистрации по месту жительства - _______ шт.;

- о гражданстве - ________ шт.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и  коммунальных  услуг (в  том  числе  на приобретение твердых видов

топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом)

и  в  случае  изменения   обстоятельств  в  семье  (изменение  места

постоянного жительства,  основания  проживания, гражданства, состава

семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после

наступления этих событий.

4. С  установленными  Правилами предоставления субсидий, в том числе

по проверке в налоговых,  таможенных  и  иных органах (организациях)

представленных сведений  о  доходах,  приостановлению  и прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

5. Я  подтверждаю,  что  сведения  о  составе и доходах членов семьи

точны и исчерпывающи, также я ознакомлен, что сдача жилого помещения

под найм утрачивает право на получение субсидии.

Я понимаю, что представленные мною ложные документы влекут уголовную

ответственность.

________________________/___________/ "__" ________ 20__ года.

   (подпись заявителя)   (фамилия)            (дата)

Заявление оформлено представителем:

___________________________________________________________________,

действующим на основании ___________________________________________

от "____" _______20__г. N _________________________________________.

Паспорт серия ______, N ______ ___; выдан (кем, когда) _____________

___________________________________________________________________,

место регистрации: ________________________________________________.

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты

________________________/___________/ "__" ________ 20__ года.

(подпись должностного лица (фамилия)         (дата)

Дело сформировано ______________/__________/ "__" ________ 20_ года.

(подпись должностного лица (фамилия)                  (дата)

Дело проверено ________________/___________/ "__" ________ 20_ года.

(подпись должностного лица (фамилия)                  (дата)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Предоставление субсидии прекращается в случае:

- изменения состава семьи в период выплаты субсидии;

- неуплаты текущих платежей за жилое помещение и коммунальные услуги

в течение 2-х месяцев.