Приложение N 2. Заявление о мере социальной поддержки

Приложение N 2
к Регламенту предоставления услуги
по назначению и выплате компенсации
расходов на оплату жилой площади и
коммунальных услуг отдельным
категориям граждан

Образец

                         В Управление социальной поддержки населения

                         ___________________________________________

                                (муниципальное образование)

                         от ________________________________________

                                      (ФИО заявителя)

                         ___________________________________________

                         дата рождения _____________________________

                         паспорт: серия ______ N ______ выдан ______

                         кем выдан _________________________________

                         Адрес места жительства ____________________

                         ___________________________________________

                         телефон: __________________________________

                         ___________________________________________

                         Категория _________________________________

                         Номер, серия документа, дающего право на

                         получение мер социальной поддержки:

                         ___________________________________________

                         СНИЛС _____________________________________

                         Количество проживающих ____________________

Заявление

Прошу назначить мне меру социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг в виде (нужное подчеркнуть):

ежемесячной денежной компенсации;

ежемесячной денежной выплаты (сельские работники);

единовременной денежной выплаты (сельские работники);

иное: _________________________________________________________________________ _______.

N	Организации-поставщики ЖКУ	Виды потребляемых услуг
1...

Я предупрежден(а), что:

при наступлении обстоятельств, влияющих на изменение размера выплаты или ее прекращение (изменение места жительства, изменение состава семьи, льготного статуса) я обязан (а) в 14-тидневный срок предоставить документы, подтверждающие изменения;

при наличии долга по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги более 3 месяцев предоставление компенсации приостанавливается до его погашения или до заключения или (выполнения) соглашения о погашении задолженности.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Прилагаю следующие документы:

N	Наименование документов	Количество (шт.)
1...

Выплату прошу производить через:

кредитную организацию ________________________________________________________________

расчетный счет ________________________________________________________________________

почтовое отделение ____________________________________________________________________

Заявление оформлено представителем:

____________________________________________________________________ _________________,

действующим на основании _____________________________________________________________

от "____" _______20__г. N ______________________________________________________________.

Паспорт серия ______________, N ________________; выдан (кем, когда) ______________________

____________________________________________________________________ _________________,

место регистрации: ____________________________________________________________________.

Специалист органа социальной защиты:	Заявитель:
_____________/ __________________ подпись расшифровка Дата: _____________________________	_____________/ ______________ подпись расшифровка Дата: _________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста