Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Регламенту предоставления услуги
по предоставлению гражданам
субсидий на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

Образец

Заявление

о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество)

Документ удостоверяющий личность: паспорт _________________________,

                                              (серия, номер)

выданный __________________________________________________________,

                     (дата выдачи, кем выдан)

являясь родителем (законным представителем):

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

даю согласие (отметить нужное):

Оператору персональных данных: АУ РА "МФЦ" _________________________

Управлению социальной поддержки населения __________________________

на обработку персональных данных:

1.	В отношении персональных данных моего (моих) ребенка (детей)
2.	В отношении ребенка (детей), находящихся под опекой (попечительством)
3.	В отношении своих персональных данных
4.	В иных случаях:

в целях предоставления услуги:

1.	Назначение и выплата компенсации расходов на оплату жилой площади и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
2.	Предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В  соответствии  с  требованиями  Федерального   закона   Российской

Федерации  от  27.07.2006 г.   N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"

предоставляю право  Оператору  осуществлять  обработку  персональных

данных путем сбора, систематизации, накопления, хранения,  передачи,

уточнения,  обновления,  изменения,  обезличивания,  использования и

уничтожения данных.

Уведомлен(а) о праве письменного отзыва данного согласия, о праве на

ознакомление персональных данных в период их обработки. Подтверждаю,

что  права  и  обязанности  в области защиты персональных данных мне

разъяснены. Об ответственности  за достоверность представленных мной

сведений предупрежден(а).

Подпись: __________________

Дата заполнения: "___" __________20__г.