Приложение N 2. Заявление о выплате денежной компенсации расходов на приобретение (и доставку) твердого топлива

Приложение N 2
к Регламенту предоставления услуги
по назначению и выплате компенсации
расходов на оплату жилой площади и
коммунальных услуг отдельным
категориям граждан

Образец

                         В Управление социальной поддержки населения

                         ___________________________________________

                         от ________________________________________

                         ___________________________________________

                         дата рождения _____________________________

                         паспорт: серия ______ N ______ выдан ______

                         кем выдан _________________________________

                         дата выдачи _______________________________

                         Адрес места жительства ____________________

                         ___________________________________________

                         Адрес места регистрации: __________________

                         ___________________________________________

                         телефон: __________________________________

                         ___________________________________________

                         Категория _________________________________

Заявление

о выплате денежной компенсации расходов на приобретение (и доставку) твердого топлива

Прошу выплатить денежную компенсацию расходов на приобретение (и доставку) твердого топлива за 20___год:

ежемесячно да (да/нет), единовременно да (да/нет), через:

кредитную организацию

расчетный счет: ____________________________________________________

организацию почтовой связи.

Уведомлен(а) об обязанности безотлагательно извещать Управление социальной поддержки населения о наступлении обязательств, влияющих на право получения денежной компенсации расходов на приобретение (и доставку) твердого топлива. На обработку персональных данных даю согласие.

Заявление оформлено представителем:

____________________________________________________________________ _________________,

действующим на основании _____________________________________________________________

от "____" _______20__г. N ______________________________________________________________.

Паспорт серия ______________, N ________________; выдан (кем, когда) ______________________

____________________________________________________________________ _________________,

место регистрации: ____________________________________________________________________.

Заявитель:	Специалист органа социальной защиты:
_____________/ ______________ подпись расшифровка Дата: _________________________	_____________/ __________________ подпись расшифровка Дата: _____________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста