Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 25 июня 2018 г. N 51-од "Об утверждении форм заявлений, применяемых при осуществлении лицензирования в Министерстве здравоохранения Республики Алтай, и признании утратившими силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Республики Алтай" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 25 июня 2018 г. N 51-од
"Об утверждении форм заявлений, применяемых при осуществлении лицензирования в Министерстве здравоохранения Республики Алтай"

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

1) форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");

2) форму заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");

3) форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

4) форму заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

5) форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня;

6) форму заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III.

2. Признать утратившими силу:

1) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 7 июня 2012 года N 99 "Об утверждении форм заявлений, применяемых при осуществлении лицензирования в Министерстве здравоохранения Республики Алтай";

2) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 25 сентября 2012 года N 163 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 7 июня 2012 года N 99;

3) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 16 декабря 2014 года N 260 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 7 июня 2012 года N 99.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на главного специалиста общего отдела Министерства здравоохранения Республики Алтай Сабашкина Ю.А.

И.о. министра

В.А. Лещенко

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 25 июня 2018 года N 51-од

Форма заявления

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Сведения о заявителе
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте: ______________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно Требованиям, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 11.03.2013 г. N 121н)
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:
10.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.	Наименование: __________________________ Адрес: _________________________________
11.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).
12.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).	Выдан: _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________________ N  Номер бланка:
13.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),	Приложение N _______
	необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).
14.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) *
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
16.	Контактный телефон, адрес электронной почты*
17	Информирование по вопросам лицензирования *	Адрес электронной почты
18	Форма получения лицензии	____ на бумажном носителе лично*** ____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *** ____ в форме электронного документа***

* заполняется только при наличии; ** заполняется по желанию лицензиата; *** нужное отметить

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного

     органа юридического лица или иного лица, имеющего право

          действовать от имени этого юридического лица /

            (Ф.И.О., индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20___ г                         ____________________

                                                     (подпись)

                                М.П.

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 25 июня 2018 года N 51-од

Форма заявления

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");

Регистрационный N _____________, лицензии от "____" ________ 20__ г.

представленной _____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

_____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_____* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и

(в  случае,  если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,

реквизитов документа, удостоверяющих его личность;

_____* изменением  места  нахождения  юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя;

_____* изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

_____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_____* изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

_____* прекращением  деятельности  по  одному адресу  или нескольким

адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;

<*> Нужное отметить.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
		старые сведения	новые сведения
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Новый адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте: ______________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно Требованиям, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 11.03.2013 г. N 121н)
5.1	Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность указанных в лицензии: ______________________________________________________________________________________ (Указать адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
5.2	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности, с указанием адреса (ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно Требованиям, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 11.03.2013 г. N 121н)
5.3	Дата фактического прекращения осуществления деятельности, указанным в лицензии.
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _________________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ____________________________
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи
10.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.	Наименование: _________________________ Адрес: ________________________________
11.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).
12.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).	Выдан: ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: N  Номер бланка:
13.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N _______
14.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
15.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) **
16.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	_______________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
17.	Контактный телефон, адрес электронной почты*
18.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты
19.	Форма получения лицензии.	_____ на бумажном носителе лично*** _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*** _____ в форме электронного документа***

* заполняется только при наличии; ** заполняется по желанию лицензиата; *** нужное отметить

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного

     органа юридического лица или иного лица, имеющего право

          действовать от имени этого юридического лица /

            (Ф.И.О., индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20___ г                         ____________________

                                                     (подпись)

                                М.П.

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 25 июня 2018 года N 51-од

Форма заявления

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

N п/п	Сведения о заявителе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием вида аптечной организации и перечнем выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность: ______________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению, к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081)
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _________________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи
8	ИНН
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи
10	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.	Наименование: _________________________ Адрес: ________________________________
11	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).
12	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ N _________
13	Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) выданного в установленном порядке.	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ N ____________ Бланк N _______________________________
14	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) * *
15	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии,	_______________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
16	Контактный телефон, адрес электронной почты*
17	Информирование по вопросам лицензирования* *	Адрес электронной почты
18	Форма получения лицензии	_____ На бумажном носителе лично*** _____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*** _____ В форме электронного документа***

* заполняется только при наличии; ** заполняется по желанию лицензиата; *** нужное отметить

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного

     органа юридического лица или иного лица, имеющего право

          действовать от имени этого юридического лица /

            (Ф.И.О., индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20___ г                         ____________________

                                                     (подпись)

                                М.П.

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 25 июня 2018 года N 51-од

Форма заявления

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N _____________, лицензии от "____" ________ 20__ г.

представленной _____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

_____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_____* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и

(в  случае,  если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,

реквизитов документа, удостоверяющих его личность;

_____* изменением  места  нахождения  юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя;

_____* изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

_____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_____* изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

_____* прекращением  деятельности  по  одному адресу  или нескольким

адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;

<*> Нужное отметить.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате старые сведения	Сведения о правопреемнике новые сведения
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Новый адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием вида аптечной организации и перечнем выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность: ______________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению, к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081)
5.1	Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность указанных в лицензии: ______________________________________________________________________________________ (Указать адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
5.2	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности, с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности ______________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению, к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081)
5.3	Дата фактического прекращения осуществления деятельности, указанных в лицензии
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи
8	ИНН
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи
10	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.	Наименование: _________________________ Адрес: ________________________________
11	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Реквизиты документов: ___________________
12.1	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация);	Регистрационный N _____________ Дата выдачи ___________________
13	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _______________________________________ _______________________________________
13.1	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу.	Реквизиты документов: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
14	Сведения о наличии санитарноэпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Реквизиты санитарноэпидемиологического заключения: _______________________________________ _______________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
15	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
16	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) * *
17	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии,
18	Контактный телефон, адрес электронной почты*
19	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты
20	Форма получения лицензии	___ На бумажном носителе лично*** ___ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*** ___ В форме электронного документа***

* заполняется только при наличии; ** заполняется по желанию лицензиата; *** нужное отметить

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного

     органа юридического лица или иного лица, имеющего право

          действовать от имени этого юридического лица /

            (Ф.И.О., индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20___ г                         ____________________

                                                     (подпись)

                                М.П.

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 25 июня 2018 года N 51-од

Форма заявления

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня;

N п/п	Сведения о заявителе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2	Сокращенное наименование *
3	Фирменное наименование *
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечнем выполняемых работ, оказываемых услуг. ______________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи
8	ИНН
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи
10	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.	Наименование: _________________________ Адрес: ________________________________
11	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Реквизиты документов
11.1	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация).	Регистрационный N ______ Дата выдачи ____________
12	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацам третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	_______________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа по контролю за оборотом наркотиков, выдавшего заключение)
13	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацам пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	_______________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа по контролю за оборотом наркотиков выдавшего заключение)
14	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)**
15	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии.	_______________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
16	Контактный телефон, адрес электронной почты*
17	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты
18	Форма получения лицензии	_____ На бумажном носителе лично*** _____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*** _____ В форме электронного документа***

* заполняется только при наличии; ** заполняется по желанию лицензиата, *** нужное отметить

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного

     органа юридического лица или иного лица, имеющего право

          действовать от имени этого юридического лица /

            (Ф.И.О., индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20___ г                         ____________________

                                                     (подпись)

                                М.П.

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 25 июня 2018 года N 51-од

Форма заявления

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня

Регистрационный N _____________, лицензии от "____" ________ 20__ г.

представленной _____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

_____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_____* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и

(в  случае,  если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,

реквизитов документа, удостоверяющих его личность;

_____* изменением  места  нахождения  юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя;

_____* изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

_____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_____* изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

_____* прекращением  деятельности  по  одному адресу  или нескольким

адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;

<*> Нужное отметить.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Новый адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечнем выполняемых работ, оказываемых услуг. ______________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
5.1	Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность ______________________________________________________________________________________ (Указать адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
5.2	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, с указанием адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности ______________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
5.3	Дата фактического прекращения осуществления деятельности, указанных в лицензии.
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк:серия ___________ N ______________
8	ИНН
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк:серия ___________ N ______________
10	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.	Наименование: _________________________ Адрес: ________________________________
11	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, помещений (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Реквизиты документов _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
12	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация);	Регистрационный N _____________________ Дата выдачи ___________________________
13	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацам третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	_______________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа по контролю за оборотом наркотиков, выдавшего заключение)
14	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацам пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	_______________________________________ _______________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения наименование органа по контролю за оборотом наркотиков выдавшего заключение)
15	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня.	Реквизиты сертификата:
16	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
17	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) **
18	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии,	_______________________________________ (наименование органа (организации) выдавшего документ, дата, номер)
19	Контактный телефон, адрес электронной почты*
20	Информирование по вопросам лицензирования *	Адрес электронной почты
21	Форма получения лицензии	_____ На бумажном носителе лично*** _____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*** _____ В форме электронного документа***

* заполняется только при наличии; ** заполняется по желанию лицензиата, *** нужное отметить

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного

     органа юридического лица или иного лица, имеющего право

          действовать от имени этого юридического лица /

            (Ф.И.О., индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20___ г                         ____________________

                                                     (подпись)

                                М.П.