Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай (форма)

Приложение N 1
к приказу Министерства труда,
социального развития и
занятости населения
Республики Алтай
от "02" июля 2018 года N П/206

Форма

Министру труда, социального развития и занятости населения Республики Алтай ____________________________________________ (фамилия и инициалы) от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ____________________________________________ (наименование должности заявителя на день увольнения, ____________________________________________, наименование государственного органа Республики Алтай, в котором заявитель замещал должность непосредственно перед увольнением) проживающего (ей) ___________________________ (адрес регистрации и адрес фактического проживания) ____________________________________________, телефон: ____________________________________, СНИЛС ______________________________________ (номер страхового свидетельства обязательного медицинского пенсионного страхования)

Заявление

о назначении пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай

В соответствии с Законом Республики Алтай от 27 ноября 2002 года N 7-16 "О государственной службе Республики Алтай" прошу назначить мне, замещавшему должность

	,
(наименование должности, по которой исчисляется среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях) или досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть) с "___" _________ 20___ года.

Я не получаю выплаты, предусмотренные пунктом 4 статьи 22 Закона Республики Алтай от 27 ноября 2002 года N 7-16 "О государственной службе Республики Алтай" (пенсию за выслугу лет, доплату (ежемесячную доплату) к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию), ежемесячное пожизненное содержание или дополнительное (пожизненное) ежемесячное материальное обеспечение в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Республики Алтай, законодательством других субъектов Российской Федерации или в соответствии с муниципальными правовыми актами).

Обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить в Министерство труда, социального развития и занятости населения Республики Алтай о случаях:

поступления на государственную службу Российской Федерации, замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Республики Алтай, государственной должности иного субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, поступлении на работу в органы управления иностранных государств, а также в межгосударственные (межправительственные) органы, созданные с участием Российской Федерации, на должности, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих;

назначения мне пенсии за выслугу лет или (ежемесячной доплаты) к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию), назначения ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения;

изменения размера моей страховой пенсии в связи с перерасчетом по моему личному заявлению;

смены места жительства.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на перерасчет моей пенсии за выслугу лет со дня изменения страховой пенсии и удержания излишне полученных сумм с моей пенсии за выслугу лет будущего периода в случае несвоевременного сообщения мною об изменении размера моей страховой пенсии.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _______________________________________________ (наименование кредитной организации)

____________________________________________________________________ __________________ N ________________________ на мой текущий счет N ______________________________________________.

К заявлению прилагаются (нужные пункты отметить знаком "V", пункты, по которым не представляются документы, отметить знаком "-"):

К заявлению приложены документы (нужные пункты отметить знаком "V"):

1) справка о назначенной страховой пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" либо пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена, и размера назначенной пенсии, а также фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, установленных в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", датированная месяцем подачи заявления;
2) копия трудовой книжки;
3) копия военного билета или справка военного комиссариата (в случае прохождения военной службы по призыву);
4) заявление о включении в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай периодов службы (работы) в должностях государственной гражданской службы Республики Алтай и других должностях, предусмотренных Перечнем должностей, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 20 сентября 2010 года N 1141;
5) копия паспорта;
6) заявление в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, о согласии на представление в Министерство труда, социального развития и занятости населения Республики Алтай сведений о размере страховой пенсии по старости (инвалидности), фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, установленных в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";
7) архивные справки с приложением копий документов о назначении и освобождении от должности, подтверждающие периоды службы (работы) в должностях, которые включаются в этот стаж (в случаях, когда в трудовой книжке отсутствуют записи, подтверждающие стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай);
8) документы, подтверждающие периоды службы (работы) в должностях, предусмотренных подпунктом "и" пункта 14 и подпунктами "г", "з", "и" пункта 17 перечня должностей, периоды работы, предусмотренные абзацем вторым пункта 9 Порядка включения в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим Республики Алтай периодов службы (работы), утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 28 сентября 2010 года N 213, а именно: копии нормативных правовых актов, положений (уставов), подтверждающих образование, организационно-правовой статус и выполняемые функции организаций (в случае замещения должностей, указанных в подпункте "и" пункта 14 и подпунктах "г", "з", "и" пункта 17 перечня должностей, и (или) наличия периодов работы, предусмотренных абзацем вторым пункта 9 Порядка N 213);
9) заявление о включении иных периодов службы (работы) в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай (в случае замещения отдельных должностей руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, знания и опыт работы в которых были необходимы государственному гражданскому служащему для исполнения должностных обязанностей по замещаемой должности государственной гражданской службы Республики Алтай) (далее - заявление об иных периодах);
10) копия должностного регламента по замещаемой должности государственной гражданской службы Р