Приложение N 5. Заявление о включении иных периодов службы (работы) в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай (форма)

Приложение N 5
к приказу Министерства труда,
социального развития и
занятости населения
Республики Алтай
от "02" июля 2018 года N П/206

Форма

Министру труда, социального развития и занятости населения Республики Алтай ____________________________________________ (фамилия и инициалы) от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ____________________________________________ (наименование должности заявителя на день увольнения, ____________________________________________, наименование государственного органа Республики Алтай, в котором заявитель замещал должность непосредственно перед увольнением) Домашний адрес: ____________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Телефон: ____________________________________

Заявление

о включении иных периодов службы (работы) в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай

В соответствии с пунктом 11 Порядка включения в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим Республики Алтай периодов службы (работы), утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 28 сентября 2010 года N 213 (далее - Порядок), прошу включить мне в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет периоды замещения мною отдельных должностей руководителей и/или специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, знание и опыт работы в которых были необходимы мне для исполнения должностных обязанностей по замещаемой должности государственной гражданской службы Республики Алтай:

1)
	(должность с указанием структурного подразделения, наименование организации)
с ______________ по _________________, итого __________ год ____________ месяцев __________ дней,
(число, месяц, год периода)
в указанный период работы занимался (-ась) вопросами:
			,
(перечислить характер деятельности, род занятий, выполнявшихся в указанный период)
2)
	(должность с указанием структурного подразделения, наименование организации)
с ______________ по _________________, итого __________ год ____________ месяцев __________ дней,
(число, месяц, год периода)
в указанный период работы занимался (-ась) вопросами:
			,
(перечислить характер деятельности, род занятий, выполнявшихся в указанный период)

всего __________ лет __________ месяцев __________ дней (день) (не более пяти лет).

Знание и опыт работы, приобретенные в указанный(-ые) период(-ы) работы, были необходимы для выполнения должностных обязанностей в соответствии с должностным регламентом по замещаемой должности государственной гражданской службы Республики Алтай

(наименование должности государственной гражданской службы Республики Алтай, замещаемой непосредственно перед увольнением)

В указанный период службы занимался (-ась) вопросами:

(перечислить должностные обязанности в соответствии с должностным регламентом, для выполнения которых были необходимы приобретенные знание и опыт работы)

К заявлению прилагаю копии следующих документов (указываются документы в соответствии с пунктом 11.4 Порядка):

1) должностного регламента по замещаемой должности государственной гражданской службы Республики Алтай, которую замещал непосредственно перед увольнением;

2) документа, подтверждающего выполняемые обязанности по должности, знание и опыт работы в которой были необходимы государственному гражданскому служащему Республики Алтай для исполнения должностных обязанностей по замещаемой должности государственной гражданской службы Республики Алтай (в случае, если знание и опыт работы в должностях, замещаемых до введения Трудового кодекса Российской Федерации, не подтверждаются записями в трудовой книжке (когда наименования этих должностей прямо не указывают на исполнение обязанностей);

3) решения государственного органа Республики Алтай, в котором государственный гражданский служащий Республики Алтай замещал должность государственной гражданской службы Республики Алтай, о включении в стаж государственной гражданской службы для установления ежемесячной надбавки к должностному окладу за выслугу лет на государственной гражданской службе Республики Алтай, определения продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за выслугу лет и размера поощрений за безупречную и эффективную государственную гражданскую службу Республики Алтай периодов замещения отдельных должностей руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, опыт и знание работы в которых необходимы государственному гражданскому служащему Республики Алтай для исполнения должностных обязанностей по замещаемой должности государственной гражданской службы Республики Алтай (если указанное решение было принято после 13 ноября 2003 года);

или персонального решения Комитета труда и занятости населения Республики Алтай, согласованного с Министерством финансов Республики Алтай, о зачете времени работы государственному гражданскому служащему органов исполнительной власти на других предприятиях, учреждениях и организациях для установления надбавок за выслугу лет (если указанное решение было принято в период с 29 апреля 1993 года по 18 февраля 1997 года);

или решения комиссии, созданной Правительством Республики Алтай в целях установления стажа работы для начисления надбавок за выслугу лет отдельным работникам органов исполнительной власти Республики Алтай (если указанное решение было принято в период с 10 июня 1997 года по 16 декабря 1998 года или в период с 17 декабря 1998 года по 12 ноября 2003 года).

	(фамилия, и.о., подпись, дата)