Приложение N 2. Ходатайство о присвоении Знака отличия Комитета ветеринарии с Госветинспекцией Республики Алтай "Почетный наставник в сфере ветеринарии"

Приложение N 2
к Положению о Знаке отличия
Комитета ветеринарии с Госветинспекцией
Республики Алтай "Почетный
наставник в сфере ветеринарии"

Ходатайство

о присвоении Знака отличия Комитета ветеринарии с Госветинспекцией Республики Алтай "Почетный наставник в сфере ветеринарии"

____________________________

субъект Российской Федерации

____________________________

    (город, район, село)

1. Фамилия имя, отчество ___________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

                        (точное наименование организации с указанием

                          организационно-правовой формы и должности)

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения _____________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

                            (субъект Российской Федерации,

                               муниципальное образование)

6. Образование, квалификация

____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание

____________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

9. Какими наградами Республики Алтай и ведомственными награжден(а) и

даты награждений:

____________________________________________________________________

10. Домашний адрес

____________________________________________________________________

11. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ____________

Стаж работы в организации______

12. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в   высших   и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	ухода

13. Стаж   наставничества,   краткая   характеристика   и   основные

достижения работе и в наставничестве:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указывается информация о проведенных мероприятиях

               по наставничеству и их достижениях)

Кандидатура ________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность наименование предприятия,

                       учреждения, организации)

____________________________________________________________________

               (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель                        Председатель собрания коллектива

________________________________    ________________________________

       (фамилия, инициалы)                 (фамилия, инициалы)

________________________________    ________________________________

           (подпись)                            (подпись)

м.п.

____ ______________ ____

Согласовано:

________________________________

________________________________    ________________________________

      (фамилия, инициалы)                      (подпись)

                                           М.П.

"____" ______________ 20____ г.

________________________________

________________________________    ________________________________

      (фамилия, инициалы)                      (подпись)

                                           М.П.

"____" ______________ 20____ г.