Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Правилам подачи и рассмотрения
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала

                                                               Форма

____________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Республики Алтай в сфере

           социальной поддержки населения (далее - учреждение)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина Российской Федерации, имеющего

     сертификат на республиканский материнский (семейный) капитал

         (далее - владелец сертификата, сертификат)

1. Статус владельца сертификата ____________________________________

                              (мать, отец, ребенок - нужное указать)

2. Дата рождения владельца сертификата _____________________________

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) владельца

сертификата ________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата _______________________________________

5. Сертификат выдан ________________________________________________

                                 (кем и когда выдан)

6. Документ,      удостоверяющий личность гражданина      Российской

Федерации, предусмотренный             федеральным законодательством

(далее - документ, удостоверяющий личность),   владельца сертификата

____________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства (места пребывания) владельца сертификата

____________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства (места пребывания),

               контактный телефон)

8. Сведения      о детях, очередность рождения (усыновления) которых

подлежит учету при возникновении права        на дополнительные меры

поддержки семей, имеющих детей (по очередности рождаемости):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Данные документа, удостоверяющего личность	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

9. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

         (почтовый адрес места жительства (места пребывания),

                     контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность, законного представителя

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ,      подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу        направить средства (часть средств) республиканского

материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                      (указать вид расходов)

в размере ________________________________________ руб. _______ коп.

                     (сумма прописью)

б) получение образования ребенком (детьми):

____________________________________________________________________

                        (указать вид расходов)

в размере ________________________________________ руб. _______ коп.

                     (сумма прописью)

С Правилами     направления средств (части средств) республиканского

материнского (семейного) капитала на улучшение     жилищных условий,

утвержденными          постановлением Правительства Республики Алтай

от 16 сентября 2011 года N 268,

ознакомлен (а): ___________________________________________________.

                                 (подпись заявителя)

С Правилами     направления средств (части средств) республиканского

материнского (семейного) капитала на           получение образования

ребенком (детьми), утвержденными постановлением        Правительства

Республики Алтай от 16 сентября 2011

года N 268, ознакомлен (а): _______________________________________.

                                        (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность         представленных сведений,

указанных     в заявлении о распоряжении средствами (частью средств)

республиканского                   материнского (семейного) капитала

(далее - заявление), предупреждена (предупрежден) __________________

____________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Прошу направить (вручить) мне уведомление о предоставлении в учреждение в соответствии с пунктом 4 Правил подачи и рассмотрения заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала, утвержденных настоящим Постановлением, недостающих документов, уведомление об удовлетворении заявления либо об отказе в удовлетворении заявления следующим способом (нужное подчеркнуть):

лично под подпись, предварительно уведомив по контактному телефону;

через организации федеральной почтовой связи на адрес проживания (пребывания) заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

_____________________________________________

    (дата)          (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_____________________________________________

      (подпись специалиста учреждения)

Заявление зарегистрировано под регистрационным номером

_____________________________________________

        (регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________________________________________________

  (дата приема (поступления)              (подпись специалиста учреждения

заявления и документов) принявшего заявления и документов)

Примечание. Пункты 9-11 заявления заполняются в случае представления

заявления законным представителем.

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления	Дата приема (поступления) заявления и документов	Ф.И.О. специалиста учреждения, принявшего заявление и документы	Подпись специалиста учреждения, принявшего заявление и документы

Принятые документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________