Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан малоимущими в целях освобождения от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан малоимущими в целях освобождения от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем)

                 Комитет по социальной политике

                 администрации городского округа "Город Калининград"

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

         (полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица),

                  последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N ______ код подразделения ______,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ___________ г. _________________________________________,

                            (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________

        (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

____________________________, контактный телефон __________________,

действующий(ая) по доверенности от "__" _____ 20__г. _______________

___________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                    Ф.И.О. нотариуса, округ)

от имени ___________________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии _______ N ______ код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ___________ г. _________________________________________,

                       (когда и кем выдан)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________, контактный телефон __________________,

прошу  признать меня (мою семью) малоимущим(ей) в целях освобождения

от внесения платы  за  пользование жилым помещением (платы за наем),

которое относится к муниципальному жилищному фонду.

Всего  зарегистрировано _____ чел.,  с  учетом  членов  семьи   лиц,

зарегистрированных  в  данном  жилом  помещении, - ____ чел., из них

(указываются  прежние  фамилии,  имена,  отчества,  степень родства,

даты рождения, места жительства):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________

Сведения  об  имуществе,  находящемся в собственности членов семьи и

подлежащем  налогообложению, и сведения о видах доходов, учитываемых

при  расчете  среднедушевого  дохода  семьи  (одиноко   проживающего

гражданина) за 12 месяцев до месяца подачи заявления

	Объекты имущества, находящегося в собственности или отчужденные в течение последних 12 месяцев	Да/нет, сумма (руб.)
1	недвижимое имущество (жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения)
2	автомобили, мотоциклы, мотороллеры, автобусы и другие самоходные машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу, самолеты, вертолеты, теплоходы, яхты, парусные суда, катера, снегоходы, мотосани, моторные лодки, гидроциклы, несамоходные (буксируемые суда) и другие водные и воздушные транспортные средства (подчеркнуть имеющееся) (декларируются самостоятельно либо на основании отчета об оценке рыночной стоимости)
3	предметы антиквариата и искусства, ювелирные и бытовые изделия из драгоценных металлов и камней (декларируются самостоятельно)
4	паенакопления в кооперативных обществах
5	суммы, находящиеся во вкладах в банках и др. кредитных учреждениях, валютные ценности и ценные бумаги
6	земельные участки сельскохозяйственного и несельскохозяйственного назначения (указать кадастровый номер в примечании)

	Виды доходов (постановление Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512)	Да/нет
1	заработная плата (все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с законодательством РФ)
2	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общ. объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, зарплата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров (ЕДВ, ДМО), ежемесячная региональная доплата к пенсии
6	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
7	стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, и докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
8	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, стипендия и материальная помощь, выплачиваемая в период прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
9	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
10	ежемесячное пособие на ребенка
11	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
12	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
13	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава ОВД РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
14	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
15	надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти РФ, субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями
16	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
17	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
18	денежное довольствие, единовременное пособие при увольнении с военной службы военнослужащих, сотрудников ОВД, ФСБ, таможенных органов и др., а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством РФ
19	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из ОВД РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы
20	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ
21	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в т.ч. бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
22	авторские вознаграждения, в том числе по авторским договорам наследования
23	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
24	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
25	алименты, получаемые членами семьи
26	проценты по банковским вкладам
27	наследуемые и подаренные денежные средства
28	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого и движимого имущества
29	денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти РФ, субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Сообщаю о занятости совершеннолетних членов семьи из числа получателей пенсии:

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя пенсии	В период с ______201__г. по ______201__г.
		Работал	Не работал
1.
2.
3.
4.
5.

Примечание: ________________________________________________________

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" _________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу: ___________________________________________
		(указать адрес)

выдать при личном обращении

Своей волей и в своем интересе в целях освобождения от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем) даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних членов моей семьи.

____________________________________________________________________

(подпись заявителя (доверенного лица)     (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата _________