Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан малоимущими в целях освобождения от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан малоимущими в целях освобождения от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем)

                 Комитет по социальной политике

                 администрации городского округа "Город Калининград"

Заявление

Я,_________________Сидоров Иван Васильевич,_________________________

        (полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица),

               последнее указывается при наличии)

имеющий(ая)  паспорт серии 27 00 N 111111 код подразделения 329-000,

______________________________-____________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "15" сентября 2003 г.   Отделом УФМС России по Калинингр. обл.

                                       Центр-го р-на,

                       (когда и кем выдан)

проживающий(ая)   по  адресу г. Калининград, ул. И. Сидорова, д. 239

                                                   кв. 59

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-(4012)-123456,

действующий(ая)  по  доверенности  от "_17_" декабря 20_13_г._39-АБ_

N 558899,   зарегистрированной   в   реестре   за N 6677,   нотариус

Коваленко Н.Н.,   Калининградский   городской  нотариальный округ,

   (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                      Ф.И.О. нотариуса, округ)

от имени____________ Петрова Петра Петровича________________________

___________________________________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии 27 00 N 333333 код подразделения 329-000,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" февраля 2003 г.    Отделом УФМС России по Калинингр. обл.

                                        Центр-го р-на,

                        (когда и кем выдан)

проживающего(ей) в муниципальном жилом помещении по адресу:

_________________________г. Калининград, ул. П. Петрова, д. 1, кв. 1

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-(4012)-543210,

прошу  признать меня (мою семью) малоимущим(ей) в целях освобождения

от  внесения  платы за пользование жилым помещением (платы за наем),

которое относится к муниципальному жилищному фонду.

Всего  зарегистрировано  __2__   чел.,  с  учетом  членов семьи лиц,

зарегистрированных  в данном жилом помещении, - __4__ чел.,  из  них

(указываются прежние фамилии, имена, отчества, степень родства, даты

рождения, места жительства):

1. Петров Петр Петрович, ХХХХ г.р. __________________________________

2. Петрова Мария Ивановна, жена, ХХХХ г.р., ул. И. Ивановой, д. 2, кв.2

3. Петров Иван Петрович, сын, ХХХХ г.р, ул. П. Петрова, д. 1, кв. 1.__

4. Петрова  Дарья  Петровна,  дочь, ХХХХ г.р., ул. И. Ивановой, д. 2,

кв. 2_______________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

7.__________________________________________________________________

8.__________________________________________________________________

9.__________________________________________________________________

10._________________________________________________________________

Сведения  об  имуществе,  находящемся в собственности членов семьи и

подлежащем  налогообложению, и сведения о видах доходов, учитываемых

при  расчете  среднедушевого  дохода   семьи  (одиноко  проживающего

гражданина) за 12 месяцев до месяца подачи заявления

Объекты имущества, находящегося в собственности, отчужденные в течение последних 12 месяцев		Да/нет, сумма (руб.)
1	недвижимое имущество (жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения)	да
2	автомобили, мотоциклы, мотороллеры, автобусы и другие самоходные машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу, самолеты, вертолеты, теплоходы, яхты, парусные суда, катера, снегоходы, мотосани, моторные лодки, гидроциклы, несамоходные (буксируемые суда) и другие водные и воздушные транспортные средства (подчеркнуть имеющееся) (декларируются самостоятельно либо на основании отчета об оценке рыночной стоимости)	350 000
3	предметы антиквариата и искусства, ювелирные и бытовые изделия из драгоценных металлов и камней (декларируются самостоятельно)	нет
4	паенакопления в кооперативных обществах	нет
5	суммы, находящиеся во вкладах в банках и др. кредитных учреждениях, валютные ценности и ценные бумаги	нет
6	земельные участки сельскохозяйственного и несельскохозяйственного назначения (указать кадастровый номер в примечании)	да

	Виды доходов (постановление Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512)	Да/нет
1	заработная плата (все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с законодательством РФ)	да
2	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством	нет
3	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей	нет
4	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, зарплата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников	нет
5	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров (ЕДВ, ДМО), ежемесячная региональная доплата к пенсии	да
6	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку	нет
7	стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, и докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям	да
8	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, стипендия и материальная помощь, выплачиваемая в период прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах	да
9	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	нет
10	ежемесячное пособие на ребенка	да
11	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста	нет
12	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе	нет
13	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава ОВД РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства	нет
14	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	нет
15	надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти РФ, субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями	нет
16	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов	нет
17	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)	нет
18	денежное довольствие, единовременное пособие при увольнении с военной службы военнослужащих, сотрудников ОВД, ФСБ, таможенных органов и др., а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством РФ	нет
19	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из ОВД РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы	нет
20	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ	нет
21	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в т.ч. бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту	нет
22	авторские вознаграждения, в том числе по авторским договорам наследования	нет
23	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица	нет
24	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации	нет
25	алименты, получаемые членами семьи	да
26	проценты по банковским вкладам	нет
27	наследуемые и подаренные денежные средства	нет
28	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого и движимого имущества	нет
29	денежные эквиваленты, полученные членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти РФ, субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями.	да

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Сообщаю   о   занятости   совершеннолетних  членов  семьи  из  числа

получателей пенсии:

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя пенсии	В период с ______201__г. по ______201__г.
		Работал	Не работал
1.	Петрова Мария Ивановна	да
2.
3.
4.
5.

Примечание: земельный участок N ХХ:ХХ:ХХХХХХ:ХХХХ __________________

Расписку в приеме заявления получил(а).

"15" июня 2015 г. "12" ч. "35"мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград, ул. И. Ивановой, д. 2, кв. 2
		(указать адрес)

выдать при личном обращении

Своей волей и в своем интересе в целях освобождения от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем) даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних членов моей семьи.

__________________________________________Сидоров_И.В.______________

(подпись заявителя (доверенного лица)   (фамилия, инициалы)

Вход. N __360-14/у-ХХ__, дата 15.06.2015 г.