Приложение N 1. Представление на присвоение спортивного разряда

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                        Комитет по социальной политике администрации

                        городского округа "Город Калининград"

Представление
на присвоение спортивного разряда

______ОО "Федерация лыжного спорта Калининградской области"_________

                (полное наименование юридического лица)

ОГРН 1103920000000, ОГРНИП ______________________, ИНН 390600000000,

  (указывается юридическим лицом)  (указывается индивидуальным

                                        предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя): г. Калининград, ул. Дзержинского, 10,_____________

в лице Иванова Ивана Ивановича, контактный телефон  8-911-111-11-11,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

действующего(ей) от имени юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

Х	на основании доверенности _______б/н от 14.11.2012,_________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу  присвоить  второй  (третий)  спортивный разряд по результатам

выступления  на  чемпионате  России  по лыжному спорту 20.11.2015 г.

   (наименование соревнования с указанием даты проведения и уровня)

__________________Семенову Вячеславу Ивановичу,_____________________

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) спортсмена)

на основании выписки из протокола соревнований с итоговым результатом.

Сведения, указанные в представлении, достоверны.

Документы   (копии   документов),   приложенные   к   представлению,

соответствуют    требованиям,    установленным     законодательством

Российской  Федерации,  на  момент  подачи  представления  документы

действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"02" 12. 2015 г. "_10_" ч. "_15_" мин.

__________________Иванов ___________________Иванов И.И._____________

            (подпись заявителя)          (фамилия, инициалы)

Вход. N 00000, дата 02.12.2011 г.