Приложение N 2. Примерный образец заявления

Приложение N 2
к Административному регламенту

                      Главе администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

         (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ____ N ______ код подразделения _________,

                   (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. ________________________________________,

        (когда выдан)                        (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ____________________,

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20___ г. _________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ____________ (наименование и реквизиты документа)

от имени _____ (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии ____ N _______ код подразделения ________

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г.  _______________________________________,

        (когда выдан)                   (кем выдан)

Прошу  предоставить  земельный  участок  в  собственность  за плату,

расположенный по адресу: __________________________________________,

                                  (адрес земельного участка)

кадастровый номер __________________________________________________

цель использования земельного участка ______________________________

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________

                                                 (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__" _____________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

_____________________                    ___________________________

  (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)