Приложение N 1. Примерный образец заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту

                      Главе администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

Я, Иванов Иван Иванович ___________________________________________,

         (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)  паспорт  серии 0000 N 000000 код подразделения 000-000,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  01  января  1995 г. ОВД  Черняховского района Калининградской

области,

       (когда выдан)                        (кем выдан)

проживающий(ая)  по  адресу г. Черняховск, ул. Черняховского, д. 22,

кв.22,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон 110203,

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20___ г. _________,

без доверенности ___________________________________________________

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ____________ (наименование и реквизиты документа)

от имени _____ (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей)  паспорт серии 0000 N 000000; код подразделения 000-000

                   (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "01"  января 1995 г. ОВД Черняховского района Калининградской

области,

          (когда выдан)                   (кем выдан)

Прошу  предоставить  земельный  участок  в  собственность  за плату,

расположенный  по адресу: Калининградская область, Черняховский р-н,

г. Черняховск, ул. Черняховского, 25,

                       (адрес земельного участка)

кадастровый номер 39:13:010101:123

цель    использования    земельного    участка    для   обслуживания

индивидуального жилого дома

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________

____________________________________________________________________

                          (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__" _____________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

_______________________                  ___________________________

  (подпись заявителя)                          (фамилия, инициалы)