Приложение N 1. Заключение по осмотру самовольной постройки

Приложение N 1
к Положению "О порядке
сноса самовольных построек
на территории МО "ГГО"

Заключение по осмотру самовольной постройки
N ____

___________________________               "__" ____________ 20___ г.

   (место составления                          (дата составления

         заключения)                               заключения)

                                             _____ час.  _______мин.

                                               (время составления

                                                   заключения)

1. Лица, проводившие осмотр постройки:

____________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

2. Основание для проведения осмотра:

____________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов - номера, даты)

3. Самовольная постройка:

____________________________________________________________________

                            (наименование постройки)

4. Местонахождение постройки:

____________________________________________________________________

5. Пользователь постройки:

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О., место жительства, контактный телефон)

6. В результате осмотра

установлено: _______________________________________________________

              (описание постройки (размеры, материал изготовления)

7. Вывод: __________________________________________________________

8. При проведении осмотра присутствовали:

____________________________________________________________________

9. Подписи лиц, проводивших осмотр:

_______________________     _____________     ______________________

      (должность)              (подпись)             (Ф.И.О.)

_______________________     _____________     ______________________

      (должность)              (подпись)             (Ф.И.О.)

10. Прилагаемые документы: _________________________________________