Приложение N 1. Заявление для участия в конкурсном отборе

Приложение N 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Калининградской области
от 17 марта 2016 г. N 40

Лист 1

                                               В Конкурсную комиссию

                         по проведению конкурса по отбору участников

               мероприятия "Развитие семейных животноводческих ферм"

                   государственной программы Калининградской области

                                      "Развитие сельского хозяйства"

Заявление

                 Я, глава К(Ф)Х (далее - заявитель),

____________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество)

направляю  настоящее  заявление  с пакетом документов для участия в

конкурсном отборе.

1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства
1.1.	Дата и место рождения
1.2.	Образование, место учебы
1.3.	ОГРНИП
1.4.	Дата регистрации К(Ф)Х
1.5.	ИНН
1.6.	Основной код по ОКВЭД с расшифровкой																	.									.
2. Данные паспорта гражданина Российской Федерации
2.1.	Серия														2.2.					Номер
2.3.	Кем выдан
2.4.	Дата выдачи						.					.								2.5.			Код подразделения																				-
3. Адрес регистрации по месту жительства
3.1.	Индекс								3.2.						Район
3.3.	Город								3.4.						Населенный пункт
3.5.	Улица								3.6.						Номер дома															3.7				Квартира
4.	Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя
4.1	Фамилии, имена, отчества членов крестьянского (фермерского) хозяйства
1.
2.
3.
4.
5.	Осуществлялось ли ранее строительство, реконструкция, модернизация и ремонт семейной животноводческой фермы, развитие которой предлагается хозяйством, с использованием средств государственной поддержки (да / нет)
	Указать вид и размер поддержки
6.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год превышает 60 млн рублей (да / нет)

                                  Заявитель ________________________

                                            личная подпись заявителя

Лист 2

7.		Численность работающих в хозяйстве заявителя на условиях трудового договора, заключенного на неопределенный срок
8.		Численность работающих в хозяйстве заявителя на условиях срочного трудового договора
9.		Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве на момент подачи заявки, рублей
10.		Является ли заявитель членом кооператива (сбытового, производственного, потребительского, перерабатывающего) (да / нет)
11. Адрес ведения хозяйственной деятельности (местоположение основных производственных фондов)
11.1.		Индекс												11.2.		Район
11.3.		Населенный пункт												11.4.		Улица
11.5.		Номер дома												11.6.		Квартира
12.		На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью																										га
13.		На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его К(Ф)Х находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью																										га
14.		На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью																										руб.
15.		Основное направление деятельности в соответствии с бизнес-планом
16.		Итоговая стоимость приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с планом расходов)																										руб.
17.		На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме																										руб.
18.		Запрашиваемая сумма гранта в форме субсидии																										руб.
19.		Контактный телефон
20.		Адрес электронной почты
Подтверждаю, что я ознакомлен с пунктом 2 приложения N 2 к приказу Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 22 марта 2012 года N 198 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2012 года N 165". Подтверждаю, что в настоящем заявлении и прилагаемых документах мной представлены достоверные сведения. Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов на создание и развитие К(Ф)Х и единовременной помощи.

_______ _______ _______          Заявитель _________________________

(число) (месяц)  (год)                      личная подпись заявителя