Приложение N 8. Сводная справка о заявителе к Административному регламенту

Приложение N 8
к Административному регламенту

Сводная справка о заявителе

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата подачи заявления ______________________________________________

Адрес регистрации: г. Черняховск, ул. _________ д. __ кв. __ ком. __

Адрес  фактического  проживания  (в случае отсутствия регистрации по

месту   жительства   в    городе   Черняховске):   г.    Черняховск,

ул. _________ д. __ кв. __ ком. __

Всего зарегистрировано ________ чел. Общая площадь __________ кв. м.

Адрес  регистрации  членов  семьи  (в  случае  регистрации по разным

адресам):

г. Черняховск, ул. _________ д. __ кв. __ ком. __

Всего зарегистрировано _______ чел.     Общая площадь _______ кв. м.

Состав семьи заявителя _______ чел.

	ФИО	Родственные отношения	Дата рождения	Дата регистрации

Принадлежность занимаемого жилого помещения (маневренное, служебное,

иное)

____________________________________________________________________

Заключение  межведомственной  комиссии  (в  случае  признания жилого

помещения   не   отвечающим  требованиям,  предъявляемым   к   жилым

помещениям (дата, номер):

____________________________________________________________________

Документ,  выданный  медицинской  организацией  (в  случае   наличия

заболевания,   входящего   в   перечень  тяжелых  форм   хронических

заболеваний,  при которых невозможно совместное проживание граждан в

одной квартире, утвержденный постановлением Правительства Российской

Федерации от 16.06.2006 N 378) (дата, номер):

____________________________________________________________________

Сведения о наличии действий и гражданско-правовых сделок с жильем за

5 лет до подачи заявления о постановке на учет: ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  соответствующего  органа о признании гражданина малоимущим

(дата, номер):

____________________________________________________________________

Результат рассмотренного заявления о принятии на учет:

Принят  на  учет/отказано  в  принятии  на  учет/включен в списки на

внеочередное  предоставление жилых помещений (нужное подчеркнуть) на

основании:

____________________________________________________________________

Справку подготовил специалист Управления

имуществом:                                _________________________

                                            (фамилия)    (подпись)

Согласовано: начальник Управления

имуществом                                 _________________________

                                            (фамилия)    (подпись)