Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

                                                 С.А. Щепетильникову

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Я, Иванов Сергей Петрович,__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

имеющий(ая) паспорт серии 27 00 N 00000000 код подразделения 392-002

                              (документ, удостоверяющий личность)

выдан " 11" 11 2008 г.     ОУФМС России    по Черняховскому   району

         (когда выдан)               Калининградской области

                                           (кем выдан)

СНИЛС _______________________111111111______________________________,

                           (указать номер)

проживающий(ая) по адресу   г. Черняховск, ул. К. Маркса д. 10 кв. 1

     (полностью адрес регистрации по месту жительства либо адрес

      фактического проживания в случае отсутствия регистрации по

                          месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-911-999-99-99,

действующий(ая) по доверенности от "__" __________ 20___ г. ________

____________________________________________________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

      (полностью адрес регистрации по месту жительства либо адрес

       фактического проживания в случае отсутствия регистрации по

                          месту жительства)

прошу  принять  на  учет  граждан  в  качестве  нуждающихся  в жилых

помещениях  (далее  излагается суть заявления с учетом формулировки,

соответствующей  положениям  нормативных  правовых  актов,  которыми

предусмотрена муниципальная услуга) составом семьи 2 (два) человека,

в том числе дочь Иванова Анна Сергеевна, 12.01.2001 года рождения, а

также  включить  в  список  на  внеочередное  предоставления   жилых

помещений

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации МО "Черняховский городской округ" или подведомственных

им муниципальных организациях:

заключение межведомственной комиссии от 11.11.2007 N 111____________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,   органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

___________________________________________________________________

Свидетельство  о  государственной  регистрации  права  собственности

на жилое помещение от 11.11.2007 N 222______________________________

Сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_11_" _июля_ 20_14_ г. "_11_" ч. "_15_" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

направить на адрес электронной почты _________________________ (указать адрес)

_________хххххх________                __________Иванов С.П.________

   (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)

Вход. N 11111, дата 11.07.2014