Приложение N 4. Образец заполнения заявления для физического лица

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления для физического лица

                               В комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по подготовке заключения о соответствии проекта предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства требованиям технических регламентов

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

        (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии 27 04 N 1111111 код подразделения 392-004,

___________________________________________________________________,

                    (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "11" 11 2004 г.       ОВД Октябрьского района г. Калининграда,

       (когда выдан)                               (кем выдан)

проживающий(ая)    по    адресу   г. Калининград,   ул. Красная, 1-1

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________,   контактный   телефон  890221111111,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

___________________________________________________________________,

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                      (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  подготовить  и  выдать  мне заключение о соответствии проекта

предложения  с  запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров

разрешенной реконструкции  с расширением индивидуального жилого дома

____________________________________________________________________

по ул. Зеленой, 1 с кадастровым номером 39:15:1111111:11,___________

(местоположение    (адрес)    земельного   участка   и/или   объекта

               капитального строительства, кадастровый номер

___________________ существующий индивидуальный жилой дом,__________

_________________ земельный участок на праве собственности,_________

земельного  участка,  разрешенное  использование земельного участка,

                   вид права владения земельным участком,

______свидетельство о государственной регистрации 39-АБ 21345,______

наименование,   номер   и   дата  регистрации  правоустанавливающего

документа на земельный участок, номер и дата

____________________ ГПЗУ от 11.11.12 N 39301000-1111 ______________

       регистрации градостроительного плана земельного участка)

Предельные   параметры   разрешенного  строительства,  реконструкции

объектов   капитального   строительства,   установленные   Правилами

землепользования  и застройки городского округа "Город Калининград":

_____________________5 метров до красной линии______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Запрашиваемые   предельные   параметры  разрешенного  строительства,

реконструкции объектов капитального строительства: _____4,0 метра до

красной линии ул. Зеленой___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации    городского    округа    "Город   Калининград"   или

подведомственных им муниципальных организациях:

ГПЗУ от хх.хх.хххх г. ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

кадастровая выписка о земельном участке от хх.хх.хххх г. N ххх______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"

11

"

11

20

11

г. "

11

" ч. "

11

" мин.

Результат прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении _________________________________

___________ххххх_______              _________Иванов И.И.___________

   (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N __11111___, дата __хх.хх.хххх_