Приложение N 3. Примерная форма заявления для физического лица

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерная форма заявления для физического лица

                               В комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по подготовке заключения о соответствии проекта предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства требованиям технических регламентов

Я, ________________________________________________________________,

         (полностью Ф.И.О. последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N  ________ код подразделения ______

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ г. _______________________________________,

          (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________, контактный телефон ____________________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

___________________________________________________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                  (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

          (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  подготовить  и  выдать  мне заключение о соответствии проекта

предложения  с  запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров

разрешенного  строительства,  реконструкции  объектов   капитального

строительства требованиям технических регламентов

____________________________________________________________________

    (местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта

          капитального строительства, кадастровый номер

____________________________________________________________________

земельного  участка,  разрешенное  использование земельного участка,

вид права владения земельным участком,

____________________________________________________________________

    наименование, номер и дата регистрации правоустанавливающего

           документа на земельный участок, номер и дата

____________________________________________________________________

     регистрации градостроительного плана земельного участка)

Предельные  параметры   разрешенного   строительства,  реконструкции

объектов   капитального   строительства,   установленные   Правилами

землепользования  и застройки городского округа "Город Калининград":

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Запрашиваемые   предельные   параметры  разрешенного  строительства,

реконструкции объектов капитального строительства: _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации    городского    округа    "Город   Калининград"   или

подведомственных им муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,   указанные   в   запросе,   достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным    законодательством    Российской    Федерации,    на

момент  представления  заявления  эти  документы   действительны   и

содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Результат прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении __________________________________

______________________                   ___________________________

 (подпись заявителя)                         (фамилия, инициалы)

Вход. N ____________, дата _____________