Приложение N 1. Заявление о присвоении адреса объектам адресации, изменение адреса объекта адресации, аннулирование адреса объектов адресации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адреса объектам
адресации, изменение адреса
объекта адресации, аннулирование
адреса объектов адресации"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение адреса объектам адресации, изменение адреса объекта адресации, аннулирование адреса объектов адресации"

                           Главе администрации Советского городского

                                                 округа Н.Н. Воищеву

                                 ___________________________________

Заявление
о присвоении адреса объектам адресации, изменение адреса объекта адресации, аннулирование адреса объектов адресации

от _________________________________________________________________

  (указывается  собственник  помещения, либо собственники помещения,

находящегося в общей собственности

____________________________________________________________________

двух и более лиц, в случае, порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание.

Для  физических  лиц указываются: фамилия, имя, отчество,  реквизиты

документа,   удостоверяющего   личность   (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства,  номер   телефона;   для   представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических   лиц  указываются:  наименование,  организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия,

имя,   отчество    лица,   уполномоченного   представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

____________________________________________________________________

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу присвоить адрес ______________________________________________

Прилагаются следующие документы:

К запросу прилагаются следующие документы:

1) Документ, удостоверяющий личность заявителя,- паспорт  гражданина

Российской   Федерации   либо   иной    документ,    предусмотренный

законодательством Российской Федерации  в  качестве  удостоверяющего

личность гражданина

2) Документ, подтверждающий полномочия руководителя (для заявителя -

юридического лица)

3) Документ, подтверждающий  полномочия  представителя  (нотариально

засвидетельствованная доверенность либо доверенность, удостоверенная

иным   предусмотренным    законодательством   Российской   Федерации

способом) (в случае обращения представителя)

4) Протокол  общего  собрания  собственников  (в  случае   обращения

представителя собственников помещений в многоквартирном доме)

5) Решение  общего собрания членов садоводческого, огороднического и

(или) дачного некоммерческого объединения граждан

(в случае обращения представителя такого объединения)

6) Правоустанавливающие и (или) правоудостоверяющие документы на

объект (объекты) адресации, если право не зарегистрировано в  Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с  ним

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты ______________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя  весь  и  любой

риск   использования   электронной   почты   при  возможности  любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения информации,  а  также  утрату  такой  информации  до  ее

получения,    вызванную    сбоями    в   работе электронной   почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,  что   должным   доказательством   факта   и   даты  при

предоставлении информации  посредством  электронной  почты  является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения. Соглашаюсь,   что  на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной почты  по  усмотрению  администрации  может

быть направлена

дополнительная информация

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" _____________ 201____ г. ____________________________________

(дата) (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"____" _____________ 201 г. ________________________________________

          (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________________________________________________________________

_______________________

(следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме "____" ________ 201___ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении

документов "____" ________ 201___ г.

           N ________ г.

Расписку получил ____" ________ 201___ г.

           N ________ г.

(подпись заявителя)   _____________________________________________

___________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)