Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность недвижимого имущества от физических лиц

Приложение N 2
к Административному регламенту

Примерная форма запроса
(для физического лица)

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность недвижимого имущества от физических лиц

Я, ________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии ____ N ____ код подразделения ___________,

___________________________________________________________________,

                    (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. ________________________________________,

         (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________, контактный телефон ____________________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  принять в муниципальную собственность объект (-ы) недвижимого

имущества:

____________________________________________________________________

              (указать наименование передаваемого объекта)

иные характеристики: _______________________________________________

     (указать характеристики передаваемого объекта, технические,

   количественные и учетные характеристики, указанные в техническом

               паспорте объекта и в иных документах)

Расписку в приеме документов получил(а).

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией Неманского муниципального района муниципальных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме (для физических лиц).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ___________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении _________________________________

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N _______________, дата __________________