Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                     В комиссию по подготовке правил

                                     землепользования и застройки

                                     от ____________________________

                                    для физических лиц - Фамилия Имя

                                     Отчество для юридических лиц -

                                                наименование

                                     _______________________________

                                        для физических лиц - место

                                    жительства, для юридических лиц -

                                            место нахождения

                                     _______________________________

                                      для физических лиц - реквизиты

                                                документа,

                                        удостоверяющего личность,

                                     для юридических лиц - ОГРН, ИНН

                                     _______________________________

                                     телефон, почтовый адрес и (или)

                                        адрес электронной почты для

                                            связи с заявителем

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

В  соответствии  с  Градостроительным кодексом Российской Федерации,

Правилами землепользования и застройки _____________________________

Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования    земельного   участка   или   объекта   капитального

строительства _____________________________________________________,

    (указать разрешенное использование и кадастровый номер объекта

                    капитального строительства и (или),

___________________________________________________________________,

  разрешенное использование и кадастровый номер земельного участка)

расположенного по адресу (местоположение): _________________________

____________________________________________________________________

Вид права___________________________________________________________

Условно разрешенный вид использования ______________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь,  как  заинтересованное  лицо,  нести  расходы, связанные с

организацией  и  проведением  публичных слушаний (на основании п. 10 

ст. 39 Градостроительного кодекса РФ.

Документы, прилагаемые к заявлению:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией Неманского муниципального района муниципальных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме (для физических лиц).

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны.

Ответ прошу

направить почтовым отправлением по адресу: _________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

"___"_____________ 20___ г.                      ___________________

                                                      (подпись)