Приложение N 1. Пример заявления о предоставлении муниципальной услуги по постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях предоставления земельного участка в собственность бесплатно

                       Главе   администрации  Пионерского городского

                       округа

                       От__Ивановой Марии Ивановны__________________

                              фамилия, имя, отчество

                       _паспорт 27 00 632785 ОВД Центрального района

                           документ, удостоверяющий личность, серия,

                       _ОВД г.Пионерский, Калининградской обл.______

                                   номер, кем, когда выдан

                       _____________________________________________

                       _г. Пионерский, ул. Пионерская, д. 22, кв.5__

                            адрес регистрации по месту жительства

                       _г. Калининград, ул. Зеленая, д. 2, кв. 7____

                             адрес регистрации по месту проживания

                        телефон ___8-911-000-00-00, 33-33-33________

Заявление

Я,_Иванова Мария Ивановна,__________________________________________

имеющий (ая)  3  несовершеннолетних  детей  (указать   Ф.И.О.,   год

рождения):

1._Иванов Сергей Михайлович, 2003 года рождения____________________;

2._Иванова Анна Михайловна, 2005 года рождения_____________________;

3._Иванова Екатерина Михайловна, 2009 года рождения________________;

4._________________________________________________________________;

5._________________________________________________________________;

прошу поставить меня на учет в целях предоставления земельного участка в собственность бесплатно в соответствии с Законом Калининградской области от 21.12.2006 N 105 "Об особенностях регулирования земельных отношений на территории Калининградской области".

Право приобретения бесплатно в собственность земельного участка мною и членами моей семьи, как многодетными гражданами ранее реализовано не было, в том числе на территории других муниципальных образований Калининградской области.

Цель получения земельного участка (выбрать один пункт):

индивидуальное жилищное строительство;

дачное строительство;

личное подсобное хозяйство;

садоводство;

огородничество.

Вид права на земельный участок:

V	право собственности

Кадастровый номер земельного участка _______________________________

                                    (если испрашивается существующий

                                             земельный участок)

Сообщаю, что жилое помещении по адресу:_______________г. Пионерский,

                                       ул. Пионерская д. 22, 5______

                                      (указывается адрес регистрации

                                             по месту жительства)

относится к жилищному фонду:

муниципальному;

государственному;

V

частному.

Гарантирую подлинность и достоверность представленных сведений. Обязуюсь при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме администрацию городского округа.

V	согласен (на)/		не согласен (на)	- на опубликование в газете "Новости Пионерского",
				- на размещение на официальном сайте администрации городского округа моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты постановки на учет, номера очереди).

Прошу уведомление о результате  рассмотрения  заявления:  направить

почтой / вручить лично (нужное подчеркнуть).

"15" января 2015 г. ____________ _Иванова М.И._

                      (подпись)

Расписку в приеме документов получил (а).

"15" января 2015 г "09" ч "40"мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу:____г. Пионерский, ул. Зеленая, д. 2. кв. 7___ (указать адрес)

выдать при личном обращении в МФЦ, расположенном адресу: г. Пионерский, ул. Комсомольская, 10

___Иванова____________________________________Иванова М.И._________

(подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)

Вход. N 1243 дата 15.01.2014 г.