Приложение N 2. Заявление о предоставлении в собственность бесплатно (или в безвозмездное срочное пользование) земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        Администрация муниципального

                                        образования

                                       "Светловский городской округ"

Заявление

Я,_________________________________________________________________,

     (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии _____ N _____ код подразделения ________,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ г. ______________________________________,

            (когда выдан)                      (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________, контактный телефон ______________________,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________

_________________________ без доверенности _________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                            (наименование и реквизиты документа)

от имени _________________________________________________________,

       (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии),

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

имеющего (ей) паспорт серии _____ N ______ код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

        (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________________ г. ________________________________,

                                      (когда выдан) (кем выдан)

Прошу предоставить    в собственность бесплатно (или в безвозмездное

срочное пользование) земельный участок:

___________________________________________________________________,

                (адрес земельного участка)

кадастровый номер __________________________________________________

Основание предоставления без проведения торгов п. 4 ст. 3

Федерального закона от 25.10.2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие

Земельного кодекса Российской Федерации" (или пп. 8 п. 2 ст. 39.10

Земельного кодекса Российской Федерации)

цель использования земельного участка ______________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании

предоставления земельного участка (указывается в

случае, если испрашиваемый земельный участок

образовывался и его границы уточнялись на основании

данного решения)

Результат (промежуточный результат) предоставления муниципальной

услуги прошу:

_______ направить почтовым отправлением по адресу __________________

____________________________________________________________________

                        (указать адрес)

_______ выдать при личном обращении

Сведения, указанные в уведомлении, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

предоставления заявления эти документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"__" _________ 20____ г. "__" ____ ч. "____" мин.

Вход. N_________, дата _________________

___________________ ____________________

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)